STS, 4 de Abril de 2011

La representación procesal de DON Ernesto y DOÑA Julia , por escrito de 20 de marzo de 2002, interpuso recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta ante el INSALUD el 21 de marzo de 2001 por la atención sanitaria recibida por la esposa y madre de los recurrentes desde julio de 1995 hasta el día 16 de diciembre de 2000. Tras los trámites pertinentes la Sección Novena de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de Tribunal Superior de Justicia de Madrid dictó Sentencia cuyo fallo es del siguiente tenor:

" Que DESESTIMANDO el presente recurso contencioso administrativo nº 998/03, interpuesto por la Procuradora de los Tribunales doña María del Carmen Giménez Cardona, en nombre y representación de don Ernesto y doña Julia , contra la desestimación presunta por silencio administrativo de su reclamación por responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, presentada ante el INSALUD con fecha 21 de marzo de 2001, DEBEMOS CONFIRMAR Y CONFIRMAMOS dicha resolución por ser ajustada al ordenamiento jurídico.

No ha lugar a la imposición de las costas procesales causadas en esta instancia."

Notificada la anterior Sentencia, por la Procuradora Dª María del Carmen Jiménez Cardona, en nombre y representación de DON Ernesto y DOÑA Julia , se presentó escrito ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid preparando recurso de casación contra la misma. Por resolución de fecha 10 de octubre de 2006 la Sala de instancia tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparezcan ante el Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, en fecha 30 de noviembre de 2006 la representación procesal de la recurrente presentó escrito de interposición del recurso de casación en el que hace valer dos motivos de casación al amparo del art. 88.1. d) de la Ley de la Jurisdicción .

En el primer motivo invoca la vulneración del artículo 106 CE y del artículo 139 y ss. de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero. Igualmente invoca la infracción de la Ley 26/1984 y la doctrina jurisprudencial, toda vez que la Sala de instancia no ha valorado correctamente la responsabilidad objetiva de la Administración, la relación causal entre su actuación y resultado dañoso y la existencia de un daño antijurídico. A juicio de la recurrente, la Sentencia de instancia, para determinar la existencia de responsabilidad de la Administración Sanitaria, se ha basado en la antijuricidad de la actuación sanitaria (mala praxis médica), en vez de hacerlo en la antijuricidad del daño.

Alega en el segundo motivo, la infracción del artículo 106 CE , de los artículos 139 y ss. de la Ley 30/1992 y de la Doctrina Jurisprudencial recogida en las Sentencias de este Tribunal de fecha 11 de marzo de 2005 , 12 de marzo de 2002 , de 31 de octubre de 1999 y de 19 de julio de 2004 , por cuanto la Sala de instancia ha valorado la prueba de forma ilógica, irracional y arbitraria, dando un mayor valor probatorio al informe emitido por una especialista en Oncología Radioterápica que al de la Inspección Médica, a pesar de que la propia perito judicial reconoce que no había valorado la descoordinación existente y sus posibles implicaciones, sino las consecuencias crónicas del tratamiento radioterápico suministrado a la paciente.

Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplazó al Letrado de los Servicios Jurídicos de la COMUNIDAD DE MADRID y al Procurador D. Federico Ruipérez Palomino, representante procesal de la entidad MAPFRE INDUSTRIAL, S.A. para que formalizaran escrito de oposición, en el plazo de treinta días, lo que verificaron en tiempo y forma mediante sendos escritos de fecha 15 de noviembre de 2007 y 14 de octubre de 2007 respectivamente, oponiéndose al recurso de casación y suplicando a la Sala dicte Sentencia que confirme la recurrida por ser plenamente ajustada a Derecho, con expresa imposición de costas a la parte recurrente.

Conclusas las actuaciones, se señaló para votación y fallo la audiencia del día 30 de marzo de 2011, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Carlos Lesmes Serrano , Magistrado de la Sala .

Se dirige el presente recurso de casación contra la sentencia de 20 de julio de 2006, dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en el recurso 998/2003 , por la que se desestima el recurso contencioso-administrativo promovido contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada el 21 de marzo de 2001 ante el INSALUD por responsabilidad patrimonial de la Administración Pública derivada de la atención sanitaria prestada a Dª Sandra .

La sentencia de instancia relata en el fundamento jurídico segundo la evolución de la paciente desde su primer ingreso, en julio de 1995, hasta su fallecimiento el 16 de diciembre de 2000:

a).- La paciente, doña Sandra , de 45 años de edad, acude en julio de 1995, a su ginecólogo por spotting y trastornos del ciclo de un año de evolución, realizándosele, en el Hospital Severo Ochoa de Leganés, polipectomía cervical y biopsia de endometrio con el diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma endometroide GI, indicándosele histerectomía radical más doble anexectomía, que se lleva a cabo el 5 de octubre de 1995.

b).- Tras la cirugía, fue derivada al Hospital 12 de Octubre para radioterapia complementaria externa y endocavitaria. El tratamiento con radioterapia externa se realiza desde el 20 de diciembre de 1995, al 30 de enero de 1996, administrándosele una dosis total de 50 Gy, durante el tratamiento presentó toxicidad aguda intestinal grado 2; la radioterapia endocavitaria se inicia el 5 de febrero de 1996, administrándosele una dosis total de 20 Gy.

c).- Posteriormente, la paciente continúa el tratamiento en el Hospital de Leganés, permaneciendo ingresada, desde el 21 de abril hasta el 9 de mayo de 1996.

Durante este ingreso, en TAC abdominopélvico, realizado el 16 de abril de 1996, se visualiza linfocele o linfoquiste, siendo intervenida del mismo el 24 de abril de 1996, sin que su drenaje y resección puedan ser completos por el riesgo de lesión de vena y arteria ilíaca primitiva que están atrapadas con fibrosis rádica al mismo nivel.

El informe pericial aportado por la actora pone de relieve que este linfocele o hematoma en pelvis izquierda ya se sospechó en una anterior ecografía abdominal realizada el 15 de diciembre de 1995, y así consta, efectivamente, al folio 49 del expediente.

d).- Nuevo ingreso de la paciente, desde el 17 hasta el 24 de mayo de 1996, por presentar fiebre, dolor en hipogastrio, malestar general, náuseas, vómitos y estreñimiento, siendo valorada por el servicio de cirugía que informa que se trata de un absceso de pared que ha drenado espontáneamente.

e).- Nuevo ingreso desde el 2 de julio hasta el 19 de agosto de 1996, provocado por nuevas fiebre, vómitos y estreñimiento, siendo intervenida el 21 de julio de 1996, por fístula enterocutánea. En el postoperatorio se produce infección de herida quirúrgica que se soluciona con medidas conservadoras, siendo dada de alta, sometiéndola a diversos controles y pruebas.

El informe pericial aportado por la actora pone de relieve que, durante este ingreso, se constata también que la paciente se encuentra mal nutrida e hidratada y que en el informe de alta, de 19 de agosto de 1996, no se realiza anotación alguna sobre necesidad de nutrición parenteral. Y ambas cosas se desprenden, efectivamente, del folio 93 del expediente.

f).- Ingreso el 13 de marzo al 9 de abril de 1997, en ginecología y, desde el 9 hasta el 19 de agosto de 1997, en cirugía general.

La causa de este nuevo ingreso es desnutrición mixta severa por malabsorción intestinal e ingesta insuficiente, siendo debida la malabsorción intestinal a un síndrome de intestino corto postquirúrgico más enteritis rádica y probable sobrecrecimiento bacteriano por asa ciega. Habiendo precisado durante su ingreso nutrición parenteral por vía central continua y, al mes de iniciada, se aprecia afectación hepática que no se normalizó al retirar dicha nutrición, por lo que probablemente el intestino corto fuera su causa.

El 9 de abril de 1997, pasa a cirugía general con diagnóstico de obstrucción intestinal en abdomen radiado y multioperado. Fue operada en dos ocasiones por cuadros de oclusión intestinal: es intervenida el 12 de junio de 1997, realizándosele disección de fístula y liberación de todo el intestino, etc.; es reintervenida el 3 de julio de 1997, practicándosele colostomía transversa.

Durante este ingreso también presentó la paciente múltiples complicaciones: anemia normocítica y normocrómica; uropatía obstructiva bilateral; debido al deterioro progresivo de la función renal se intentó realizar cateterismo ureteral sin conseguirlo, colocándose sonda urinaria que mejora la función renal; sepsis asociada a catéter central, etc.

Es dada de alta con diagnóstico de: enteritis actínica severa; síndrome de intestino corto; colostomía proximal con mantenimiento parcial del tránsito a través del resto de colon y recto; desnutrición calórica moderada-severa; hepatopatía multifactorial; y uropatía obstructiva secundaria a radiación, con función renal normal que precisa sonda vesical.

g).- Tras el alta de 19 de agosto de 1997, se realizan diversos controles y pruebas sobre la paciente en enero, marzo, abril y julio de 1998, y en febrero y noviembre de 1999.

h).- Nuevo ingreso, desde el 8 hasta el 10 de noviembre de 1999, siendo dada de alta provisional con tratamiento conservador de obstrucción intestinal, resistente a casi todos los antibióticos.

i).- Nuevo ingreso, desde el 13 de diciembre de 1999 hasta el 10 de febrero de 2000, por obstrucción intestinal, siendo intervenida quirúrgicamente de dicha patología el día 12 de enero de 2000, y de nuevo, el 7 de febrero de 2000, para sustitución de catéter ureteral. Tras el alta, se le practican diversas pruebas y controles en marzo y mayo de 2000.

j).- Ingresa, nuevamente, la paciente, desde el 26 de junio hasta el 26 de julio de 2000, por síndrome febril, con deterioro general, anorexia y astenia creciente y vómitos con dolor lumbar izquierdo. Se sospecha también infección urinaria, pautándosele el correspondiente tratamiento antibiótico. También presentó un cuadro de obstrucción intestinal resuelto con tratamiento conservador. Precisó nutrición parenteral, apareciendo afectación hepática que mejoró al disminuir el aporte proteico-calórico. Afectación muy importante del estado de ánimo. Bacteriemia por contaminación de vía central. Es dada de alta con tratamiento farmacológico, dieta y control para valorar su desnutrición.

k).- Tras el alta sufrió diversas intervenciones: nefrostomía con repetidas sepsis por contaminación de catéter y neumotórax iatrogénico, en agosto, septiembre y noviembre de 2000.

En la hoja de evolución correspondiente al día 8 de septiembre de 2000 (folios 248 y 249 del expediente) se contiene la siguiente anotación:

"El servicio responsable directo del paciente, es decir, el que tiene al enfermo ingresado en sus camas, debe interesarse, hablar e insistir con aquellos servicios que tiene pendiente problemas clínicos que resolver. En este caso, y en el momento actual, urología, no está pendiente de ningún tipo de tratamiento con esta paciente. Todos estos días, por aprecio a la paciente y por nuestro interés propio la hemos visitado a diario y hablado con radiólogos y cirujanos".

l).- Último ingreso, el 13 de diciembre de 2000, por nuevos episodios de suboclusión intestinal de los que es intervenida en esa fecha, falleciendo la paciente, doña Sandra , el 16 de diciembre de 2000, a causa de una isquemia intestinal con disfunción multiorgánica.

Afirma la Sala de instancia que tanto la cirugía radical como la radioterapia eran los tratamientos adecuados para el carcinoma que le fue diagnosticado a la paciente, pudiendo producir ambas terapias importantes efectos secundarios, algunos de ellos graves. También reseña que el fallecimiento de la paciente se debió a las múltiples complicaciones que se le produjeron, derivadas de la cirugía radical que se le practicó y de la radioterapia.

La cuestión debatida en el proceso, trasladada a esta casación, se centra en determinar si las complicaciones sufridas por la paciente son las ordinarias que se derivan de los tratamientos recibidos, realizados correctamente, como sostienen los demandados, o, por el contrario, son debidas, en cuanto a su causa fundamental, a una grave descoordinación producida en los servicios médicos o falta del adecuado seguimiento, de suerte que de haberse actuado correctamente por los servicios sanitarios la evolución de la paciente hubiera sido mejor y no se habrían producido tantas complicaciones determinantes de su fallecimiento, como sostiene la demandante.

La Sala de instancia (FJ 9º) descarta que la causa del fallecimiento haya sido la descoordinación entre los servicios médicos o la falta de adecuado seguimiento de la paciente o la defectuosa práctica de la radioterapia, basándose para ello en el informe del perito médico judicialmente designado que en su informe desmiente rotundamente esas causas y afirma, por el contrario, que la lex artis ha sido respetada, siendo las múltiples y reiteradas complicaciones que fueron surgiendo, efectos secundarios propios del tratamiento de cirugía y de radioterapia que estaban indicados en relación con el cáncer de endometrio que padecía la Sra. Sandra , efectos secundarios que califica de inevitables según el estado de conocimiento de la ciencia médica al tiempo de los hechos litigiosos.

Frente a la sentencia el recurrente hace valer dos motivos, ambos al amparo de la letra d) del art. 88.1 de la Ley Jurisdiccional. En el primero se invoca la vulneración del artículo 106 CE y del artículo 139 y ss. de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero , toda vez que la Sala de instancia no ha valorado correctamente la responsabilidad objetiva de la Administración, la relación causal entre su actuación y resultado dañoso y la existencia de un daño antijurídico. A juicio de la recurrente, la Sentencia de instancia, para determinar la existencia de responsabilidad de la Administración Sanitaria, se ha basado en la antijuricidad de la actuación sanitaria (mala praxis médica), en vez de hacerlo en la antijuricidad del daño. Alegando los mismos preceptos como infringidos sostiene en su segundo motivo la vulneración de la Jurisprudencia, citando las Sentencias de este Tribunal de fecha 11 de marzo de 2005 , 12 de marzo de 2002 , de 31 de octubre de 1999 y de 19 de julio de 2004 , por cuanto la Sala de instancia ha valorado la prueba de forma ilógica, irracional y arbitraria, dando un mayor valor probatorio al informe emitido por una especialista en Oncología Radioterápica que al de la Inspección Médica.

Da a entender la parte actora con la formulación del primer motivo que la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria es ajena a toda idea de culpa o mala praxis y que su establecimiento depende exclusivamente de la existencia de un daño que podamos calificar de antijurídico siempre que sea consecuencia de la actuación sanitaria, con independencia de la mayor o menor corrección de ésta.

En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente. En este sentido, nuestra Sentencia de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud (artículo 43, apartado 1 , de la Constitución), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concur so de los servicios sanitarios (artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC); nada más y nada menos" .

Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en Sentencia de 19 de julio de 2004 (recurso nº 3354/2000 ), señaló que: " lo que viene diciendo la jurisprudencia y de forma reiterada, es que la actividad sanitaria, tanto pública como privada, no puede nunca garantizar que el resultado va a ser el deseado, y que lo único que puede exigirse es que se actúe conforme a lo que se llama lex artis" .

Asimismo, las Sentencias de 15 de enero de 2008 (Recurso nº 8803/2003 ) y de 20 de marzo de 2007 (Recurso nº 7915/2003 ) establecen que " a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente".

Por otra parte, la denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad. En este sentido, el art. 141.1 de la Ley 30/1992 establece que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de los mismos, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos. Así, la sentencia de 25 abril 2002 declaró que : "Prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o el padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas".

En consecuencia con lo expuesto no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar es determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis .

El motivo no puede acogerse.

En el segundo motivo se combate la valoración de la prueba realizada por la Sala de instancia, calificándola de arbitraria e ilógica.

En el análisis de este segundo motivo debemos recordar que es doctrina reiterada de esta Sala que la formación de la convicción sobre los hechos en presencia para resolver las cuestiones objeto del debate procesal está atribuida al órgano judicial que, con inmediación, se encuentra en condiciones de examinar los medios probatorios, sin que pueda ser sustituido en tal cometido por este Tribunal de casación, puesto que la errónea valoración probatoria ha sido excluida del recurso de casación. Ello se cohonesta con la naturaleza de la casación como recurso especial, cuya finalidad es la de corregir errores en la interpretación y aplicación del ordenamiento jurídico, y no someter a revisión la valoración de la prueba realizada por el tribunal de instancia ( STS de 3 de diciembre de 2001 ).

Ahora bien, ello no impide que puedan ser objeto de revisión en sede casacional la infracción de las reglas de la sana crítica cuando la apreciación de la prueba se haya realizado de modo arbitrario o irrazonable o conduzca a resultados inverosímiles, que puede hacerse valer por el mismo cauce de infracción del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia, pues el principio de tutela judicial efectiva de los derechos e intereses legítimos que consagra el artículo 24 de la Constitución comporta que estos errores constituyan vulneraciones del citado derecho y por ende infracciones del ordenamiento jurídico susceptibles de fiscalización por el Tribunal Supremo.

Pues bien, en el supuesto de autos, y en concreto, en la valoración de la Sala de instancia no apreciamos indefensión, arbitrariedad o utilización de criterios erróneos, como tampoco la omisión de hechos relevantes, y ello nos obliga a la desestimación del motivo. La Sala de instancia, después de un examen riguroso del expediente administrativo y de los diversos informes médicos va analizando cada una de las deficiencias destacadas en la demanda, rebatiéndolas razonadamente con fundamento en el informe elaborado por el perito designado por el Tribunal, un Médico Especialista en Oncología Radioterápica, cuyo dictamen considera de mayor peso para la formación de la convicción de la Sala no sólo por haber sido designado por ella, sino por razón de su propia especialidad en oncología radioterápica y por la coherencia interna del informe realizado, a diferencia de lo que ocurre con la información técnica proporcionada por el perito designado por la actora, incurso en diversas contradicciones.

No hay pues ninguna arbitrariedad ni falta de lógica en la valoración efectuada, sino que, muy al contrario, la realizada es consecuencia de un minucioso y ponderado examen de los distintos elementos probatorios de que disponía la Sala para formar su convicción, alcanzando la conclusión de que las actuaciones médicas realizadas (quirúrgicas y de radioterapia) que condujeron al fatal desenlace se ajustaron en todo momento a las exigencias de la lex artis.

También este motivo debe rechazarse.

La desestimación del recurso de casación interpuesto determina, en aplicación del art. 139 de la Ley Jurisdiccional , la imposición de una condena en costas al recurrente, fijándose en tres mil euros (3.000 €) la cantidad máxima a repercutir por dicho concepto por lo que a honorarios de letrado de la contraparte se refiere.