STS 613/2000, 20 de Junio de 2000

PRIMERO: Ante el Juzgado de Primera Instancia núm. Cuatro de Albacete, fueron vistos los autos, juicio declarativo de menor cuantía, promovidos a instancia de don P.R.G,., contra Previsión Sanitaria Nacional, sobre reclamación de cantidad.

Por la parte actora se formuló demanda arreglada a las prescripciones legales, en la cual solicitaba, previa alegación de los hechos y fundamentos de derecho, que se dictara sentencia por la que, estimando íntegramente la demanda, se declare el derecho de mi mandante a percibir las prestaciones por Invalidez Total Permanente que tiene acreditada a virtud de la póliza núm. 1004262 con la entidad demandada; y en su consecuencia, se haga estar y pasar a la demandada por dicha declaración, condenándola al pago de la cantidad de OCHO MILLONES CIEN MIL

(8.100.00) PESETAS, más los intereses correspondientes, y todo ello con expresa imposición de las costas a la parte demandada.

Admitida a trámite la demanda la representación procesal de la demandada contestó a la demanda, oponiendo a la misma los hechos y fundamentos de derecho que tuvo por conveniente para terminar suplicando sentencia, en virtud de la cual se desestimen totalmente sus pretensiones y en el supuesto de considerarse que la invalidez del actor proviene de accidente garantizado por el Seguro de Accidentes Individuales suscrito con la demandada por el actor, se determine que la cantidad a satisfacer al mismo es exclusivamente la de SEIS MILLONES (6.000.000) PESETAS, con imposición, en todo caso, de costas al demandante.

Por el Juzgado se dictó sentencia con fecha 11 de octubre de 1994, cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLO: Que DESESTIMANDO la demanda formulada por don Trinidad Cantos Galdamez, en nombre y representación de don P.R.G. ABSUELVO a la demandada PREVISIÓN SANITARIA NACIONAL de las pretensiones contra ella ejercitado. Con expresa imposición de costas al actor".

SEGUNDO: Frente a dicha sentencia se interpuso recurso de Apelación, que fue admitido, y sustanciada la alzada la Audiencia Provincial de Albacete, Sección Segunda, dictó sentencia con fecha 3 de mayo de 1995, cuyo fallo es como sigue: "Que estimando parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la representación del demandante P.R.G., contra la Sentencia de 11 de octubre de 1994, dictada por el Ilmo. Sr. Magistrado-Juez del Juzgado Mixto núm. 4 de Albacete, debemos declarar y declaramos el derecho del actor a percibir las prestaciones por invalidez total permanente que tiene acreditada a virtud de póliza núm. 1004262 con la entidad demandada; y en su consecuencia, se haga estar y pasar a la demandada por dicha declaración, condenándola al pago de la cantidad de SEIS MILLONES DE PESETAS (6.000.000 ptas.), todo ello, sin pronunciamiento respecto a las costas en ambas instancias procesales".

TERCERO: El Procurador de los Tribunales, don C.M.F., en nombre y representación de PREVISIÓN SANITARIA NACIONAL, PSN., formalizó recurso de Casación que funda en los siguientes motivos: PRIMERO: "Al amparo del núm. 4º del art. 1692 L.E.C., por haber resultado infringido el art. 100, párrafo 1º, en relación con los arts. 1 y 2 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, y la jurisprudencia interpretativa de dicha norma que se citará...".- SEGUNDO: "Al amparo del núm. 4º del art. 1692 L.E.C., por haber resultado infringida la jurisprudencia aplicable para resolver la cuestión objeto de debate en este pleito, respecto a que el infarto de miocardio, por sí mismo, sin que incida algún factor externo, no constituye un accidente a efectos de la cobertura de un seguro de accidentes...".

CUARTO: Admitido el recurso y evacuados los trámites pertinentes, no habiéndose solicitado la celebración de Vista Pública, se señaló para VOTACIÓN Y FALLO EL DÍA 6 DE JUNIO DE 2000, en que ha tenido lugar.

PRIMERO: La Sentencia de la Audiencia Provincial de Albacete, de 3 de mayo de 1995, resolviendo el recurso de apelación interpuesto contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia de dicha Capital de 11 de octubre de 1994, revoca la misma y considera que la invalidez permanente que padece el actor, era causa y consecuencia del infarto de miocardio, sufrido por el mismo, y que por lo tanto, está amparada en la póliza de seguro individual núm. 1004262, condenándole al pago de la suma de 6.000.000 de pesetas, decisión que hoy es objeto de recurso de casación interpuesto por la Cia. de Seguros Previsión Sanitaria Nacional, en base a los Motivos que son objeto de examen por la Sala.

SEGUNDO: En el PRIMER MOTIVO del recurso, se denuncia al amparo del núm.

4. del art. 1692 L.E.C., la infracción del art. 100, párrafo 1º, en relación con los arts. 1 y 2 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro; que la Sentencia recurrida, en su F.J. 5º, acude al art. 100 de la ley de Contrato de Seguro y llega a la conclusión, a la luz de la prueba de presunciones, que el infarto de miocardio, está amparado por la póliza de seguro de accidentes, de naturaleza mercantil, conforme al art. 1º de la Ley de Contrato de Seguro; Que esta tesis, desde luego, no es de recibo, pues, el infarto no cumple con los requisitos que se exigen en el citado art. 100, párrafo 1º, incluyendo al respecto una serie de sentencias determinantes de que no se dan las circunstancias de dicho artículo, sobre todo la exigencia de que concurra una causa externa al sujeto.

   En el MOTIVO SEGUNDO del recurso se denuncia, por el núm. 4º del art. 1692 L.E.C., por haber resultado infringida la jurisprudencia aplicable para resolver la cuestión objeto de debate en este pleito, pues, dichas sentencias consideran que en la producción del accidente en el infarto de miocardio, no incide factor externo alguno.

   TERCERO: La Sala que juzga subraya, en cuanto a los hechos sobre los que no existe controversia al respecto, que el actor don P.R.G., Veterinario de profesión, sufrió con fecha 14 de octubre de 1991, cuando se dirigía a su lugar de trabajo en la localidad de Munera, un infarto agudo de miocardio, que fue calificado como accidente de trabajo, por resolución de la Dirección Provincial del Ins. de fecha 4 de junio de 1993, declarándole afecto de la invalidez permanente absoluta para todo trabajo; el actor había padecido 10 años antes una angina de pecho; el actor había concertado con la demandada con fecha 23 de noviembre de 1990, un seguro de accidentes individuales por una cantidad indeterminada y que fué variando hasta alcanzar la suma de 8.100.000 ptas..

   Que del art. 100 de la Ley de Seguro Privado, en su ajustada interpretación habrá de derivar la decisión que se emite al respecto; así como del texto del art. 4º del Reglamento de la Póliza de Seguros de accidente individuales suscrita (f. 48). Como es sabido, se prescribe en citado precepto, la definición del accidente, al considerar como tal, toda lesión corporal que se derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado y que produzca invalidez temporal, permanente o muerte"; en el caso de autos, el infarto del miocardio, que se cuestiona, determinó no el fallecimiento del afectado, sino una invalidez permanente cuyo grado no ha sido cuestionado y que fué, igualmente, objeto de cobertura dentro del orden laboral pertinente, y como tal accidente "in itinere".

   En torno a la hermeneútica de si en el infarto de miocardio, concurren los requisitos que exige el citado art. 100, hay que examinar los mismos en los términos ya conocidos de que, se entiende por accidente la lesión corporal sobrevenida al asegurado independientemente de su voluntad y debido a una causa fortuita, externa, violenta y que haya producido directamente alguna de las consecuencias siguientes a) muerte... o b) lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte'. La cuestión ha de resolverse en sentido favorable para la esposa del fallecido, designada beneficiaria en la Póliza, ya que queda fuera de duda la equiparación del infarto con la 'lesión corporal' aludida en las precitadas disposiciones y respecto a su causalidad... derivada de accidente de circulación, no puede menos de calificarse como fortuita, momentánea o súbita y externa, así como independiente o ajena a la voluntad de intención del conductor-asegurado, y estimarse, asimismo, como violenta... (S. de 28-2-1991), doctrina que se confirma con la de -entre otras- Sentencia de 24-3-95, al excluir el infarto como accidente por "existir una necrosis inferior antigua", lo que, obvio es, no aconteció en estos autos...". Y en Sentencia de 23/10/97, sobre infarto en la práctica del tenis, se exponía sobre la dación de la tipicidad de causas de citado art. 100, que ese accidente se deriva de a) una causa súbita -en cuanto aparece de improviso-, b) violenta

   -por el esfuerzo físico desplegado en ese deporte- pues, su génesis o causación traspasa el dinamismo del propio afectado y que es, sobre todo, c) externa y d) ajena a la intencionalidad del asegurado, ya que, en caso alguno, puede entenderse que por practicar dicho deporte, el asegurado tuviese el propósito -bien "demencial" por supuesto- -en otra hipótesis- de incurrir o hasta atraer o facilitar el riesgo de esa muerte súbita, por lo que, en ese aspecto, debe, incluso, descalificarse la "ratio decidendi" de la Sentencia recurrida, cuanto argumenta para estimar el recurso de Apelación en su transcrito F.J. 4º, que, el óbito -para su subsunción como tal accidente contemplado en citado art. 100- se deriva de una causa externa al finado y ajena a su voluntad, según las acreditaciones apreciadas en cada caso concreto, y -se afirma- "de cuyas características no participa la práctica del tenis, ahora analizada, obviamente asumida por el asegurado, y a la que en exclusiva obedece..." esto es, dando a entender, pues, que la causa del accidente y muerte, no dista de ese voluntarismo por parte del asegurado, lo que no puede admitirse, ya que, como se dice, la realidad de que acontezca un riesgo normalmente preexistente en la práctica de ese deporte, -como en cualquier otro que requiera un esfuerzo físico- no significa, se mire por donde se mire, la asunción representativa del mismo, como propósito determinante de que, a sus resultas, o de esa práctica deportiva, pudiera derivarse ese efecto letal..."; Y en Sentencia de 14/6/1994, sobre infarto por exceso de trabajo: 1.º) El esposo de la actora falleció el 9 de junio de 1987 cuando dentro del edificio de Correos de la localidad del Vall de Uxo, donde desempeñaba sus funciones de cartero, sufrió un infarto de miocardio; 2.º) Como causa inmediata de tal infarto actuó la presión y el "stress" a que estaba sometido desde la semana anterior a consecuencia del aumento de trabajo con motivo de las elecciones municipales a celebrarse en aquellas fechas, lo que obligó el alargamiento de la jornada laboral ante el inexcusable deber de repartir la propaganda electoral antes del día 10 de aquel mes de junio; 3.º) La compañía rechazó el siniestro alegando que el infarto de miocardio se encontraba excluido de la póliza en su artículo 5.º, puesto que se trataba de una enfermedad o estado morboso de tipo coronario; 4.º) Las condiciones particulares de la póliza en orden a la extensión del seguro de referencia y en cuanto aquí interesa, sólo añadían que "garantizaba los accidentes corporales que puede sufrir cualquiera de los asegurados, ante el desempeño de su profesión al servicio de la Dirección General de Correos, como en su vida privada durante las 24 horas y todos los días, y aunque el accidente fuera debido a una imprudencia temeraria con infracción de reglamentos""; en el F. 3.º, de citada Sentencia, se aducen los principios jurisprudenciales que rigen al respecto, o sea, que el hecho de que un supuesto sea calificado por la jurisdicción laboral como indemnizable, no obsta que no lo sea en el orden Civil; que dentro del concepto de causa externa a que se refiere el artículo 100 de la Ley 50/1980, que reproduce el Condicionado General de la Póliza, a la hora de definir el accidente, y aunque en alguna resolución o sentencia se reconozca que el infarto no reúne tal condición, existen otras que sí lo hacen, teniendo que estar por ello a lo que se acredite en el caso concreto acerca del factor externo desencadenante del mismo; que en el mundo del seguro, reza un principio restrictivo en materia de exclusiones de cobertura, que requerirá especial mención, y además, una aceptación expresa por parte del asegurado; en el F. 4.º, se dice en cuanto a la constatación mecánica del suceso, por lo que "existió la violencia moral desencadenante de una situación extrema de "stress" productora del infarto y éste de la muerte, que actuó a modo de causa externa en los términos que exige el artículo 100 citado, pues así lo revela el informe médico aportado",

   CUARTO: En definitiva, se precisa para que se cumplan todas las exigencias del art. 100, citado:

1. ) Que se trate de una lesión corporal y, que su causa sea súbita, esto es, con una afectación inmediata y no una patología más o menos prolongada, que suponga un deterioro progresivo hasta que se produzca el óbito.

2. ) Que sea violenta o proveniente del mundo exterior materialmente perceptible y no a consecuencia de una patología interna o enfermedad del organismo humano que actúa como síndrome subyacente.

3. ) Que concurra una causa externa que, es donde se cierne la dificultad de la decisión, para lo que resalta: que ha de entenderse por causa externa, todo lo que no provenga del mismo componente psicosomático del afectado.

   Y, ya dentro del litigio planteado, con independencia de cual sea la prueba pericial al respecto, por parte de la propia Sala sentenciadora, se expone en su F.J. 4º: "Que sentado lo anterior es de destacar que es del acervo cultural común el conocimiento de que los infartos de miocardio pueden ser congénitos o sobrevenidos, por causas externas y adversas, sin un proceso constatado previo, presentándose de forma súbita, inesperada y desagradablemente sorpresiva, con efectos mortales e inmediatos. estas caus as las origina con mucha frecuencia el estrés emocional o ambiental, el exceso de trabajo, la angustia, preocupaciones, responsabilidades excesivas, estados de ansiedad, así como los cambios en el ritmo de vida que imponen la convivencia social y otras similares incrementadoras de la tensión arterial, que, al actuar violentamente, con independencia de causas físicas y patológicas, en relación psíquica-causal, se manifiestan en forma de violencia moral-anímica, que originan el proceso desencadenante del infarto. Esta conclusión está avalada por rigurosos estudios científicos, entre ellos los de Jenkins y Rahe y las estadísticas mortuorias de los países civilizados. La incidencia del estrés que puede ser larvada, se presenta como grave y muchas veces irreparable, mediante la oclusión aguda de la arteria coronaria, generalmente por un trombo (coágulo) y como acceso de angina de pecho desencadena el infarto".

   Ahora bien, conviene precisar que, salvo esa prueba existente al respecto, sobre la "angina de esfuerzo", de que se hablar en el F.J. 5º, la producción de dicha patología -en la integración de su causa externa- deberá provenir de cualquier factor exógeno dimanante de circunstancias ambientales y externas, pues, al propio individuo y, sin que sea suficiente cualquier esfuerzo físico superior al normal, sino, que se precisa además acaezca cualquier afectación de tipo perturbador de su propio equilibrio caracteriológico que le produzca un impacto materialmente perceptible de tal índole que, su cuadro vascular quede de tal forma afectado y determine la producción de dicha patología; añadiéndose, por último, que inexista intencionalidad del asegurado, presupuesto que, por lo general, es ocioso afirmar jamás acontece en este tipo de patologías.

   QUINTO: Y, es que, la Sala que juzga afirma en cuanto al fundamento de esta decisión estimatoria del recurso que se declara, en su obligado cotejo de la jurisprudencia reflejada en relación con las circunstancias concurrentes en el presente caso, lo siguiente:

   1) Que en los supuestos contemplados en las Sentencias citadas acontece la realidad de un mecanismo externo y, sobre todo, de dinámica violenta que ocasiona el ataque cardiaco de la enfermedad: así en la de 28-2-91, esa causa violenta se deriva del riesgo inminente del accidente con caída del vehículo, que, verosimilmente, como ocurrió, desencadenó la reacción patológica sufrida por el asegurado; en la de 14-6-94, esa causa externa o violenta acontece por el esfuerzo excesivo en las labores de trabajo cotidiano del afectado; y por último, en la de 23-10-97, a consecuencia del exceso de ejercicio físico de la práctica del deporte de tenis, precisamente, no excluido de la cobertura de la póliza correspondiente. Es claro, pues, que en tales supuestos, como se transcribió, concurrieron las exigencias de repetido art. 100 L.S.P.

   2) En el supuesto del litigio, inexiste esa dinámica externa y violenta en la producción del infarto, porque, además de que sea relevante en lo atinente, al menos como elemento de ilustración, lo constatado por la primera instancia de que el actor padeció una angina de pecho diagnosticada hace 10 años, tampoco se ha comprobado que el infarto tuviese alguna causa externa determinante de producción fuera de la puramente orgánica -F.J. 1º- pues, del propio relato de los hechos constatados se deriva que el mismo se produjo, sin más, cuando el pasado 14 de octubre de 1991, el actor, veterinario de profesión se dirigió a su lugar de trabajo en la localidad de Munera...

   3) Que siendo finalmente irrelevante que, en el plano laboral se apreciara el accidente "in itinere", es obvio, que la etiología referida productora del suceso, no es posible subsumirla en las susodichas exigencias de causa externa y violenta de indiscutible conformación material y apreciada sensorialmente , sino de progenie congénita por completo; tesis contraria implicaría calificar de accidente corporal cualquier enfermedad o deterioro permanente en la salud de asegurado, que, exclusivamente, proviniese de su estado psicosomático o naturaleza corporal deficitaria, en línea con las, entre otras, Sentencias de 22-6-1988, 27-3-89 y 15-12-92.

   Por todo ello procede estimar el recurso y actuando según el art.

   1715-1-3 L.E.C., confirmar la Sentencia de Primera Instancia con desestimación de la demanda, sin que a tenor del artículo 1715.2º L.E.C., proceda imposición de costas en ninguna de las instancias, al hacer uso el tribunal que juzga de la salvedad que preceptúan los arts. 523, 710, 873 y 896 de dicha Ley, aplicables en su caso, al litigio.

   .

QUE DEBEMOS DECLARAR Y DECLARAMOS HABER LUGAR AL RECURSO DE CASACIÓN interpuesto por la representación procesal de PREVISIÓIN SANITARIA NACIONAL, frente a la Sentencia pronunciada por la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Albacete, en 3 de mayo de 1995 que dejamos sin efecto, confirmando la del Juzgado de Primera Instancia núm. 4 de dicha Capital, de 11 de octubre de 1994. Sin expresa condena en costas en ninguna de las instancias ni en este recurso, debiendo cada parte satisfacer las por ellos causadas y las comunes por mitad. Y a su tiempo, comuníquese esta resolución a la citada Audiencia con devolución a la misma de los Autos y Rollo de Sala en su día remitidos.

.- A.V.R.-.L.M.Y.G.-.J.D.A.G.-.R.