STS, 18 de Diciembre de 2000

PRIMERO.- La Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales MADIN interpuso demanda frente a la Tesorería General de la Seguridad Social, con petición de que se condenara a esta última al abono de la cantidad de 896.400 pesetas por el concepto de reaseguro obligatorio (30% de 2.98800 pesetas, abonadas aun trabajador por la Mutua aseguradora, como indemnización alzada derivada de una incapacidad permanente parcial con origen en accidente de trabajo). Conoció del asunto el Juzgado social numero uno de Oviedo; dicto sentencia desestimatoria de la pretensión en 11 mayo 1999 (autos 348/99).

La Mutua interpuso recurso de suplicación ante el Tribunal Superior de Justicia de Asturias, cuya sentencia, de 25 febrero 2000 (rollo 2853/99), confirmo el pronunciamiento de instancia.

La mencionada entidad colaboradora entabla ahora, ante este Tribunal Supremo, recurso de casación para la unificación de doctrina. En el escrito de interposición manifestó que "a efectos de economía procesal elijo como contradictoria la [sentencia] del TSJ de Madrid (sección tercera) de 4 marzo 1999 (sent. núm. 396/99, recurso 93/99)".

SEGUNDO.- Con carácter previo, debemos constatar si concurre en el caso el presupuesto procesal de la contradicción, es decir, que ante hechos, fundamentos y pronunciamientos sustancialmente iguales, las sentencias comparadas ofrezcan pronunciamientos distintos (LPL, art. 217).

La sentencia recurrida contempla el supuesto de aseguramiento de un determinado trabajador, el cual sufrió un accidente de trabajo en 17 octubre 1995; permaneció en incapacidad temporal hasta 7 junio 1996; la propuesta del EVI es de 15 noviembre 1996; y la resolución del INSS, de 16 diciembre 1996; en ella se declaraba situación de incapacidad permanente parcial, indemnizable con la cantidad ya dicha de 2.988.000 pesetas, asumidas por la Mutua en cuanto aseguradora del riesgo respecto de la empresa correspondiente. Solicitó esta última a la TGSS el abono de su participación en el reaseguro (30 por 100), pero se le respondió con una resolución denegatoria. La Sala de suplicación entiende que el momento relevante para determinar la norma aplicable al litigio, no es la fecha del accidente, si aquella otra de la invalidez permanente que del mismo pudiera derivarse. De ahí su pronunciamiento absolutorio respecto de la pretensión de la Mutua.

La sentencia de contraste, ya indicada antes, parte de la producción de un accidente de trabajo en 22 agosto 1995, el cual determinó una incapacidad permanente parcial declarada por el INSS en su resolución de 19 junio 1996; intentado el pago del 30% de la indemnización señalada (3.088.800 pesetas), la TGSS se negó a ello. Pero en este caso, la Sala de suplicación entendió que el objeto de la cobertura del reaseguro es el hecho del accidente, el cual ocurrió antes de que entrara en vigor la norma concernida, de que hablamos a seguido.

Es claro que el presupuesto de la contradicción existe en el presente recurso, y que por ello mismo debemos entrar a conocer del problema planteado.

TERCERO.- Como es sabido, en el año 1900 se establece la responsabilidad del empresario por los accidentes ocurridos en la industria, es decir,

"por toda lesión corporal que el operario sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo por cuenta ajena" (L. de 30 enero 1900, art.

1. ). En los momentos iniciales era potestativo para el empresario trasladar, o no, el riesgo a una Compañía de seguros, mediante la celebración de la correspondiente póliza. Más tarde, al instaurarse la II República en 1931, y por consecuencia de compromisos internacionalmente contraídos (Convenio OIT de 1921), se generaliza la obligación empresarial de asegurar los accidentes de trabajo, y se impone al patrono el aseguramiento de los ocurridos en la industria y la agricultura (D. de 12 junio 1931 y L. de 4 julio 1932). Se daría después un paso más: para mejor protección del trabajador se impondría el complemento de un reaseguro, por parte de la entidad o compañía que había concertado la póliza asegurativa inicial. La generalización de este reforzamiento se lleva a cabo mediante la L. de 8 mayo 1942; se establece en ella el reaseguro obligatorio de "todos los riesgos del accidente de trabajo por incapacidad permanente y muerte" (art. 1º). Esta obligación, soportada por todas las entidades que practiquen el seguro de accidentes de trabajo se cumplimenta o concierta precisamente con el "Servicio de Reaseguro de Accidentes de Trabajo", que entonces se crea con carácter general.

En 1978 se lleva a cabo una reestructuración orgánica del sistema de Seguridad Social. Una de las Administraciones que surge en ese momento es la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS), que asumirá, pasado algún tiempo, las funciones del reaseguro, en lugar del Servicio mencionado, que desaparece. Y las entidades que con ella tienen que concertar el reaseguro son cabalmente las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales (RDLey 36/1978, de 16 noviembre, que deroga la L. de 9 mayo 1942; el RDLey 13/1980, de 3 octubre, art. 4º, extingue definitivamente el Servicio de reaseguro, que sería asumido por la TGSS; aunque el momento concreto de la asunción lo constituye la O. de 27 enero 1981, vigente desde su publicación en el BOE el día 2 febrero).

La aprobación del vigente Reglamento de Colaboración de las Mutuas aprobado por RD 1993/1995, de 7 diciembre, propicia un cambio en la cobertura que es propia del reaseguro. Anteriormente se trata de los "riesgos asumidos" por las Mutuas en las prestaciones propias de invalidez permanente y de muerte. Ahora por el contrario, son las "prestaciones de carácter periódico" derivadas de los riesgos de invalidez permanente y muerte. La simple comparación de las correspondientes normas muestra que ya no se reasegura la invalidez permanente parcial, ya que la misma se repara con una indemnización alzada y no con una pensión periódica (LGSS, art. 130.2). Y lo mismo cabe decir del fallecimiento, en cuanto da lugar a reparaciones de esa clase (LGSS, arts. 171 y siguientes).

La duda que entonces se genera es de índole transitoria: tratamiento que merecen aquellos casos en que si bien el reaseguramiento viene de atrás, el accidente mismo, o sus secuelas, hacen aparición vigente ya la norma nueva.

CUARTO.- El criterio de la Sala en esta materia ha sido precisado por la sentencia de 1º febrero 2000 (rec. 200/1999), acordada en Sala general, seguidas por otras posteriores, como las de 3 abril 2000 (rec. 2352/1999),

11 abril 2000 (rec. 796/1999) y 19 abril 2000 (rec. 427/1999), con algunas más. En ellas se explica que la fecha a tener en cuenta a estos efectos es la del accidente de trabajo cual sostuvo la sentencia aquí recurrida, sobre los siguientes argumentos que se reproducen: "El artículo 63.2 del Real Decreto 1993/1995 entró en vigor el 1 de enero de 1.996, según su disposición final única, sin que sus normas tengan efecto retroactivo, por lo que es decisivo determinar si el riesgo objeto de reaseguro se produjo antes de esa fecha. La respuesta ha de ser positiva. En efecto, en el Sistema español de Seguridad Social la protección de los accidentes de trabajo se establece con una técnica próxima al aseguramiento (artículo 70 de la Ley General de la Seguridad Social), en la que el reaseguro opera como un mecanismo complementario de compensación (artículos 87.3 y 201.2 de Ley de General de la Seguridad Social), que ha de seguir, en virtud de este carácter, la cobertura de aquel aseguramiento. Esta cobertura se organiza a partir de la distinción entre contingencias determinantes (las reguladas en los artículos 115 a 118 de la Ley General de la Seguridad Social), situaciones protegidas y prestaciones (artículo 38 de la Ley General de la Seguridad Social), en forma análoga a la que, en el marco del seguro, se asocia a la distinción entre el riesgo, el daño derivado de la actualización de éste y la reparación.

Lo que de forma directa es objeto de seguro o cobertura es el riesgo de que se actualice una contingencia determinante (artículos 68.2.a), 70.1 y 99.1 de la Ley General de la Seguridad Social), con la inclusión en esa cobertura de todas las situaciones de necesidad protegidas derivadas de aquella contingencia. De esta forma, la entidad con la que está vigente la cobertura en el momento del accidente de trabajo responde de todas las consecuencias dañosas que puedan derivarse de éste (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden de 13 de octubre de 1.967, 25 de la Orden de 15 de abril de 1.969 y artículos 30 y 31 de la Orden de 13 de febrero de 1.967). "

A tales argumentos se añaden los siguientes: "La noción de hecho causante que utiliza, de manera imprecisa, la legislación de Seguridad Social, no resulta aplicable a estos efectos, porque esa noción, que, como ha señalado la doctrina de esta Sala (sentencias de 31 y 11 de diciembre de 1.991, 7 de julio de 1.992, 1 de marzo de 1.993 y 18 de julio de 1.994, entre otras), puede ser aplicable para determinar el momento en que ha de entenderse causada la prestación a efectos de derecho transitorio o para fijar el nacimiento de una situación protegida en aquellos casos en que los distintos efectos de la lesión constitutiva del accidente se despliegan de forma sucesiva (incapacidad temporal e incapacidad permanente o muerte), no lo es para determinar la entidad responsable de las secuelas que derivan del accidente de trabajo. En este caso ha de estarse a la fecha del accidente, porque éste es el riesgo asegurado, y lo mismo sucede en relación con el reaseguro, pues si éste existía en la fecha del accidente con un determinado contenido, que incluía las indemniz aciones a tanto alzado por incapacidad permanente parcial, la entidad que asume el reaseguro debe cubrir por este concepto, frente a la reasegurada, todas las consecuencias que se derivan del accidente, con independencia de que para los accidentes posteriores a la fecha de entrada en vigor del Real Decreto 1993/1995 (el 1 de enero de 1.996) se excluya esa cobertura en lo que al reaseguro se refiere. Esta es además la solución que ha dado de forma expresa el Derecho de la Seguridad Social cuando se ha enfrentado a este problema. Así el número 3 de la disposición transitoria 5ª de la Ley Articulada de la Seguridad Social de 21 de abril de 1.966, y luego el número 2 de la disposición transitoria 6ª de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1.974 establecieron que los contratos de seguros del ramo de accidentes extinguidos por el cese de las aseguradoras a partir de 30 de abril de 1.966 continuarían produciendo efectos por los accidentes ocurridos hasta la expresada fecha. Es la producción del acc idente la que determina la aseguradora responsable, aunque el efecto dañoso (la incapacidad o la muerte) aparezca con posterioridad. "

En el fundamento jurídico cuarto y en el quinto se completan los argumentos al decir en el cuarto: "Es cierto que la Sala en determinados supuestos y, especialmente, en relación con la determinación de la vigencia de la cobertura de los accidentes y de la entidad aseguradora responsable en las pólizas de seguros establecidas como mejoras voluntarias, ha mantenido una orientación distinta. Como señala la sentencia de 9 de diciembre de 1.998, que examina la evolución de la doctrina jurisprudencial en esta materia, a partir de las sentencias de 20 de abril de 1.994 se atendió a la "fecha de declaración de la invalidez en el ámbito de la Seguridad Social" -normalmente, la fecha del dictamen de la unidad de valoración médica-, si bien este criterio se establece para el caso de la enfermedad profesional, ponderando la dificultad de fijar en estos casos la fecha de la contingencia determinante. Pero en algunas sentencias posteriores se extendió este criterio a los accidentes. Así la sentencia de 22 de julio de 1.996 consideró que "el riesgo asegurado no es el accidente sino la invalidez permanente resultante del mismo". La sentencia de 28 de enero de 1.997 excluyó la cobertura para un accidente ocurrido el 3 de junio de 1.991, pero que fue seguido de invalidez declarada con efectos de 30 de septiembre de 1.993, porque el contrato de trabajo se había extinguido el 8 de julio de 1.992, y "aunque los convenios colectivos distinguen entre las distintas contingencias posibles y, ocasionalmente, establecen las mejoras para los profesionales..., una vez fijada la contingencia atienden a la consecuencia". El mismo criterio siguen la sentencia de 22 de junio de 1.997, que refiere la vigencia de la cobertura al momento de la objetivación de una lesión como invalidante; la de 18 de marzo de 1.998, que condenó a la aseguradora que tenía vigente la póliza que cubría "el riesgo de muerte, gran invalidez por accidente laboral o extralaboral" en el momento del dictamen de la UMVI, pero no en el del accidente; la de 6 de octubre de 1.998, que en una póliza por "accidente laboral y no laboral" que cubría "la muerte o invalidez" tiene en cuenta la fecha del reconocimiento de los UVMI para establecer la vigencia de la cobertura y, por último, la de 2 de febrero de 1.999, que fija esa vigencia en la fecha de los efectos de la declaración de la incapacidad permanente. " y en el quinto "esta doctrina debe ser revisada en atención a las razones que se exponen a continuación. En primer lugar, desde la perspectiva mercantil, los seguros se establecen como cobertura del riesgo de accidente, aunque el daño indemnizado se refiera a determinadas secuelas derivadas del mismo (incapacidad temporal, incapacidad permanente o muerte). Esto queda claro en el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro: el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente, como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo: "la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste" (sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993 en el mismo; sentido sentencia de 6 de febrero de 1995).

Otra solución sería además imposible de articular, pues conforme a los artículos 1 y 4 de la Ley de Contrato de Seguro el contrato de seguro es nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro. Lo que quiere decir que si el accidente se ha producido en una determinada fecha, no podrá asegurarse su cobertura con posterioridad a la misma, aunque una determinada secuela (la incapacidad permanente o la muerte) se manifieste o se constate administrativamente después. Es cierto que en determinados supuestos puede existir un margen de aleatoriedad en la conversión de la lesión producida por el accidente en un efecto invalidante o en la muerte. Pero, aparte de que en la mayoría de los casos, esos efectos suelen ser previsibles de acuerdo con los estándares generales, se trata de un supuesto anormal que habría de pactarse así con el lógico incremento de la prima.

Sucede lo mismo en materia de Seguridad Social, donde la protección se otorga por la entidad gestora o colaboradora que tuviera establecida la cobertura en el momento del accidente. Esta es la que responde de todas las consecuencias del accidente (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967, 25 de la Orden Ministerial 15 de abril de 1969 y 30 y 31 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967), aunque se manifiesten con posteridad. Por otra parte, basta que el trabajador esté en alta en el momento del accidente para que acceda a la protección, aunque no lo esté en el momento posterior de manifestarse la secuela correspondiente; supuesto muy frecuente con la antigua invalidez provisional y que hoy puede producirse también por el artículo 131.bis.2 de la Ley General de la Seguridad Social. Así se desprende de lo dispuesto en los artículos 124.1 de la Ley General de la Seguridad Social, 3 de la Orden Ministerial de 13 de octubre de 1967, 19 de la Orden Ministerial de 15 de abril de 1969 y 2.1 de la Orden Ministerial de 13 de febrero de 1.967, aunque en ocasiones la confusión entre contingencia determinante y hecho causante pueda oscurecer esa distinción."

QUINTO.- Lo anterior conduce, de acuerdo con el informe del Ministerio Fiscal, a la estimación del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Mutua accionante. Habrá que casar y anular la sentencia recurrida; y resolver el debate planteado en suplicación, en el sentido de estimar el recuso interpuesto por la mencionada Mutua, y revocar por ello la sentencia de primer grado. Sin costas, pues no concurren los supuestos de que su imposición depende, ex art. 233 de la LPL.

Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales MADIN, contra sentencia de fecha 25 de febrero de 2000, dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Asturias, por la cual se confirmaba la dictada en primer grado por el Juzgado social número uno de Oviedo. Casamos y anulamos aquella sentencia, y resolvemos el debate suscitado en suplicación, en el sentido de que la Tesorería General de la Seguridad Social queda condenada a entregar a la Mutua recurrente la cantidad de 896.400 pesetas (equivalente al 30% de la cantidad abonada por la Mutua en concepto de indemnización por incapacidad permanente parcial), como participación derivada del reaseguro concertado respecto del accidente sufrido por el trabajador. Sin costas.