STS, 12 de Julio de 1988

Por el Procurador don Mateo Moliner González en nombre de José y mediante escrito dirigido al Juzgado de Primera Instancia n.° 4 de los de Gijón se dedujo demanda de menor cuantía contra don Alfonso , Isidro e Instituto Nacional de la Salud, sobre reclamación de cantidad, y en la que después de alegar los hechos y fundamentos de Derecho que estimó de aplicación terminaba suplicando que previos los trámites legales pertinentes dicte sentencia en que declare el derecho de su representado a ser indemnizado por los demandados por los perjuicios causados al mismo a consecuencia de la asistencia recibida en el "Hospital de Cabueñes" de Gijón, condenando solidariamente a los tres demandados a estar y pasar por dicha declaración y a pagar al demandante la cantidad que se determine en ejecución de Sentencia en base a los perjuicios referidos en el Hecho quinto de esta demanda, o en su caso con arreglo a las bases que el Juzgado establezca, y condene también solidariamente a los tres al pago de las costas.

Por el Procurador don Juan Ramón Suárez García en nombre de don Alfonso se contestó a la demanda alegando los hechos y fundamentos de derecho que estimó oportunos terminando suplicando que previos los trámites legales pertinentes se dicte sentencia por la que acogiendo las excepciones y defensas expuestas, desestime la demanda, absolviendo a su representado, de las peticiones en ella deducidas, con expresa imposición de costas al actor.

Por el Procurador don Juan Ramón Suárez García en nombre de don Isidro se contestó a la demanda, oponiéndose a la misma y terminando con la súplica de que previos los trámites oportunos y en su día, dicte sentencia por la que acogiendo las excepciones y defensas expuestas desestime la demanda, absolviendo a su representado de las peticiones en ella deducidas, con expresa imposición de costas al actor.

Por el Procurador don Manuel Suárez Soto en nombre de Instituto Nacional de la Salud se contestó a la demanda alegando al efecto los hechos y fundamentos de derecho que estimó pertinentes, terminando suplicando que previos los trámites legales se dicte sentencia por la que, acogiendo las excepciones y motivos de oposición expresados, desestime la demanda íntegramente, absolviendo al Instituto Nacional de la Salud y con expresa imposición de las costas del juicio al actor.

Practicada la prueba declarada pertinente y unida a sus autos el Juez de Primera Instancia

n.° 4 de los de Gijón, dictó sentencia con fecha 5 de julio de 1986 , cuya parte dispositiva es como sigue: "Que desestimando, como desestimo, la demanda interpuesta por el Procurador de los Tribunales don Mateo Moliner González, en nombre del actor don José , debo absolver y absuelvo a los demandados don Alfonso , don Isidro y al Instituto Nacional de la Salud, de las pretensiones de condena que contra ellos se deducían, sin hacer expresa condena en costas...".

Apelada la anterior resolución por la representación de la parte demandante y sustanciada la alzada con arreglo a Derecho la Sala de lo Civil de la Audiencia Territorial de Oviedo, dictó sentencia con fecha 29 de noviembre de 1986 cuya parte dispositiva dice así: "Se estima en parte el recurso interpuesto por don José contra la Sentencia del Juzgado de Primera Instancia número 4 de los de Gijón, que se revoca en el único sentido de no imponer las costas de la primera instancia al demandante. Se confirma en lo demás la citada sentencia. Sin imposición de las del recurso."

Por el Procurador don Cesáreo Hidalgo Senén en nombre de José se ha interpuesto contra la anterior sentencia recurso de casación al amparo de los siguientes motivos: Único. Se interpone al amparo del número 5.° del artículo 1.692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , por falta de aplicación de los artículos 1.902 y 1.903 en relación con el 1104, todos del Código Civil .

Admitido el recurso por la Sala y evacuado el trámite de instrucción se señaló día para la vista que tuvo lugar el 22 de junio del corriente año.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. don Cecilio Serena Velloso.Fundamentos de Derecho

Para el adecuado enjuiciamiento del presente recurso de casación ha de anteponerse al examen de sus motivos el establecimiento de las siguientes puntualizaciones: A) José , nacido el 16 de noviembre de 1965, estudiante, siendo el 31 de abril de 1983 fue ingresado en el Hospital de Cabueñes, de Gijón, en el concepto de beneficiario de su padre Ramón (afiliado a la Seguridad Social con el número NUM000 ). B) Al siguiente día 1 de mayo de 1983 fue intervenido en el Servicio de Cirugía del Establecimiento, practicándose apendicectomía por apendicitis aguda necronizante supurada. No consta con precisión qué facultativo efectuó dicha operación ya que se atribuye al "Cirujano de Guardia" (165) y al demandado Alfonso , Jefe del Servicio, asistido por un médico apellidado Guerra que no es el otro demandado Isidro , ya que se llama a este colaborador "médico residente". C) El 12 de mayo de 1983 el paciente es dado de alta no obstante náuseas y vómitos (248). D) Al siguiente día 13, se le receta en visita externa o de ambulatorio un específico denominado "Primperán"; pero continuando de baja y sin que conste qué facultativo examinó al enfermo y prescribió el fármaco. E) El 16 siguiente, a primera hora, reingresó en el Hospital con deshidratación, desorientación, e insuficiencia renal aguda, al menos. Le examinaron los Servicios de Nefrología y Neurología, éste a cargo de una médica apellidada Calatayud quedando desde el siguiente día 17 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital. Este servicio se halla a cargo del demandado Isidro , prestando servicios en el mismo, bajo su jefatura, otros varios médicos, así Jose Manuel (Jefe de la Sección de Medicina Intensiva), y otros varios adjuntos de los cuales no constan más datos, así Felix , Juan Carlos , y Juan . F) El 19 del mismo mes de mayo de 1983, trasladado al efecto al Hospital General de Asturias de Oviedo, se le practicó un "scanner cerebral" continuando en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cabueñes. G) El 24 de mayo de 1983 y por el Servicio de Cirugía de Cabueñes se practicó laparotomía exploratoria, descubriéndose turnoración que compromete delgado que en otro lugar se llama linfadenitis mesentérica que engloba un asa (260); no constando los facultativos que tomaron parte en esta operación. H) En este mismo mes de mayo hubo de establecerse ventilación mecánica y practicarse traqueotomía, manteniéndose aquélla por unos quince días; I) El uno de junio de 1983, nuevamente es trasladado al Hospital General de Asturias en Oviedo donde ahora se le practica un "scanner abdominal", sin resultado; continuando en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cabueñes.

A partir de este día uno de junio de 1983 el enfermo entra en un período de cronificación a lo largo de los meses de junio y julio y la primera quincena de agosto. En todo este tiempo de dos meses y medio no consta acreditadamente en lo actuado en el juicio sino la rehabilitación pasiva del paciente y la práctica de una punción lumbar hacia finales de junio y primeros de julio; produciéndose fases de recrudecimiento, con deterioro generalizado. Por fin y siendo el 16 de agosto, se le practicó por los Servicios de Cirugía una nueva laparotomía exploratoria que confirmó colecistitis gangrenada y perforada y gran absceso subhepático. Con todo, el enfermo no mejoró y hacia el 31 de agosto y uno de septiembre sentaba retención de agua y edemas importantes, y trombosis en la vena cava inferior y en la vena renal derecha (252). Los días 9 y 17 del mes de septiembre se le practican al paciente sendas ecografías, interviniendo en esta última fecha el Servicio de Hematología (168). Así termina el mes de septiembre y transcurren los veintitrés primeros días de octubre sin constancia de más que una ecografía datada el 20 de este último mes. El día 24, es evacuado al Hospital Nacional "Marqués de Valdecilla" de Santander para Cirugía Cardiovascular que no considera el caso de solución quirúrgica, pasando de la Unidad de Cardiología, a la de Cuidados Intensivos Generales; presentaba como superficial, temblor fino extrapiramidal de miembros superiores, rigidez de raquis y brazos y paraplejía fláccida, a más de escaras notables. Una TAC abdominal revela la presencia de una masa retroperitoneal que se extiende desde LI a pelvis y que drenada por lumbotomía resulta ser material hemático rodeado por una pared fibrosa infiltrada de células inflamatorias. El día 15 de noviembre es dado de alta para el Servicio de Rehabilitación de la Ciudad Sanitaria de Oviedo.

El demandante, después de los tratamientos recibidos, presenta secuelas definitivas que, luego de largo tratamiento rehabilitador en el Hospital Nuestra Señora de Covadonga de Oviedo, consisten principalmente en "Atrofia cerebral, con ligera hidrocefalia"; "paresia de miembro inferior derecho con denervaciones importantes en toda la musculatura sin signos de regeneración"; "Fibrosis muscular que parece corresponder a una afectación periférica neurológíca" (consigue la deambulación con ayuda de prótesis y bastones, que le permiten caminar en trayectos largos, así como subir y bajar escaleras); "hipoacusia bilateral perceptiva que precisa prótesis auditiva", y "disartria de etiología sin precisar".

Dirigida la demanda contra el cirujano Alfonso , el intensivista Isidro y contra el Instituto Nacional de la Salud, amparada en derecho por los artículos 1.902 y 1.903 del Código Civil , la pretensión consiste en que se les condene a los demandados a que, solidariamente, le indemnicen con "la cantidad que se determine en ejecución de sentencia en base a los perjuicios referidos en el hecho quinto de esta demanda, o en su caso con arreglo a las bases que el Juzgado establezca". En el citado "hecho" quinto se alega haber el demandante quedado "paralítico de una pierna", pérdida "casi por completo de la audición",pérdida casi completa de "la capacidad de emitir sonidos articulados y palabras"; pérdida del sentido del equilibrio, casi por completo; grave disminución de la "capacidad mental»; extirpación de la vesícula; pérdida "de la movilidad y fuerza del brazo derecho"; escaras muy importantes y, en definitiva, pérdida de "la posibilidad de seguir su vida escolar" y "de llevar una vida social y familiar propia de las posibilidades materiales y humanas que tenía antes". En la reclamación previa a la demanda origen del juicio de que el presente recurso dimana, solicitó del Instituto Nacional de la Salud "la indemnización no inferior a diez millones de pesetas, que fije un arbitro o perito nombrado de común acuerdo por las partes o que se pueda fijar en trámite de ejecución de sentencia". Tanto el Juzgado (sentencia de 5 de julio de 1986) como la Audiencia (28 de noviembre de 1986), desestimaron así las excepciones opuestas por los demandados como la pretensión indemnizatoria. El presente recurso de casación se articula con su único motivo, al amparo del número 5.° del artículo 1.692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , por falta de aplicación de los artículos 1.902 y 1.903 en relación con el 1.104 del Código Civil .

La obligación contractual o extracontractual, del médico, y más en general, del profesional sanitario, no es la de obtener en todo caso la recuperación del enfermo, o lo que es igual, no es la suya una obligación de resultado, sino una obligación de medios, es decir, está obligado, no a curar al enfermo sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la Ciencia (sentencia de 26 de mayo de 1986).

Además, en la conducta de los profesionales sanitarios queda, en general, descartada toda clase de responsabilidad más o menos objetiva (sentencia de 13 de julio de 1987), sin que opere la inversión de la carga de la prueba admitida por esta Sala para los daños de otro origen, estando, por tanto a cargo del paciente la prueba de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa, ya que a la relación causal material o física ha de sumarse el reproche culpabilístico.

Puede éste alojarse en la negligencia omisiva de la aplicación de un medio, como en el caso contemplado por la sentencia de 7 de junio de 1988 (no aplicación masiva de oxígeno) o, quizá más generalmente en una acción culposa, como en el resuelto por la de 22 de junio de 1988 (afectación del nervio ciático por la aguja de una jeringuilla de inyección). Así se ha juzgado en otros varios casos en que se logró establecer un nexo causal entre el acto tachado de culpable o negligente o la omisión de los cuidados indicados, y el resultado dañoso, previsible y evitable. La sentencia de 7 de febrero de 1973 (por haber sido seccionado indebidamente el nervio frénico, en el curso de una intervención quirúrgica), se sitúa en esta línea; al igual que la de 28 de diciembre de 1979 (en que el enfermo que padecía "un infiltrado multimodal ulcerado del lóbulo superior del pulmón derecho, que fue tratado con "Myambutol", con efecto de pérdida de la agudeza visual apreciándose, que en la conciencia de los dos facultativos debió representarse ese efecto" y siéndoles achacable "no haberse adoptado las más elementales cautelas"). La de 23 de marzo de 1983, también condenatoria, recayó en caso de muerte producida por sobredosis de medicación antiblástica.

Cuando, por el contrario, no fue posible establecer la relación de causalidad o el resultado dañoso no depende de una conducta culposa, no hay responsabilidad sanitaria (Sentencias de 26 de mayo de 1986 y 13 de julio de 1987, ya citadas, y de 12 de febrero de 1988).

Al aplicarse los reseñados antecedentes jurisprudenciales al caso concreto que el recurso trae ahora a la consideración de la Sala, se advierte que el tratamiento del enfermo demandante y aquí recurrente fue inequívocamente desafortunado ya que, iniciado a partir de una apendicitis, concluyó con el saldo final de las gravísimas e irreversibles secuelas antes referidas. Este resultado final, llamativamente negativo, no puede menos que tomarse en la adecuada consideración valorativa que el recurso requiere; y desde luego que no puede excusarse, sin más, señalando el insólito volumen del expediente sanitario o historial clínico número 115.125 del Hospital de Cabueñes, el que, según se dice, no pudo ser remitido al Juzgado por manifestar su dirección (folio 125) que "la documentación clínica pesa 3.550 kg y los estudios radiográficos 7.200 kg.". Cierto que, con la seguridad requerida, según los antecedentes jurisprudenciales, no es prudente establecer la relación entre la actuación personal de alguno o algunos de los médicos, entre ellos los dos demandados, Jefes de los Servicios de Cirugía y de Medicina Intensiva, formados dichos Servicios por diversos facultativos, ignorados en las actuaciones, y el clamoroso resultado que, en sí mismo, constituye la prueba de la culpa o negligencia de que depende; máxime se rompe la causalidad habiendo terciado otro establecimiento sanitario, el Hospital General de Asturias, que intervino el 19 de mayo y el 1 de junio de 1983. Debe por ello descartarse la condena de los dos médicos demandados "iure proprio", puesto que no les es personalmente achacable una conducta determinante. Sin embargo, una consideración en perspectiva de la asistencia prestada, advierte el vacío existente entre el 1 de junio (fecha del "scanner abdominal" en el Hospital General de Asturias) y el 16 de agosto, a lo largo de cuyos dos meses y medio no se registran, como ni tampoco entre esta fecha última (en que se intervino la colecistitis) y la evacuación a Valdecilla (24 de octubre) actividades significativas de un tratamiento tan acucioso como el que requería elenfermo mantenido en la Unidad de Cuidados Intensivos, siendo los daños secuelares, en parte al menos, secundarismos del manejo prolongado de los antibióticos y barbitúricos administrados. Como en el caso resuelto por la sentencia de 16 de diciembre de 1987, ha sido, pues, el "conjunto de posibles deficiencias asistenciales" el originador del daño. En materia de responsabilidad de este origen, como dijo la citada sentencia, se hace preciso acudir a una interpretación no sólo lógica sino también sociológica de los preceptos reguladores de dicha institución sin olvidar el soporte de la "aequitas" aquí siempre conveniente, y en todo momento, con la atención puesta en la realidad social de nuestro tiempo" de suerte que si "para proyectar la responsabilidad sobre la conducta de las personas" "debe atenderse al conjunto de circunstancias, no sólo personales, sino también del lugar en que desenvuelven sus actividades y del sector del tráfico social en que la conducta imputada se produce", respecto de todo el "conjunto de posibles deficiencias asistenciales" la responsabilidad ha de reconducirse al Instituto y a su Residencia" como responsables directos del funcionamiento, en este caso anormal y reprobable, de sus actividades sanitarias".

Para condenar al "Instituto Nacional de la Salud" no es obstáculo la excepción de incompetencia del orden jurisdiccional civil, expresamente opuesta en la instancia y que es inexcusable mencionar aquí. La sentencia de 22 de junio de 1988 y las que en ella se citan fundamentan la competencia en haberse demandado a la par que a dicho Instituto a personas físicas a quienes se atribuía responsabilidad personal a través del artículo 1.902 del Código Civil .

Consumado el proceso de rehabilitación y fijadas las secuelas antes descritas como irreversibles, no puede quedar para la fase de ejecución de la sentencia la determinación cuantitativa de los daños y perjuicios según así lo previenen los artículos 359 y 360 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ; escogiéndose para fijarlos la cifra señalada por el propio demandante y recurrente en la reclamación administrativa.

Finalmente, las costas deben regirse, por el artículo 523 la de la primera instancia, por el 710 las de apelación y por la regla cuarta del 1.715 las del presente recurso de casación, todos los artículos citados, de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Que debemos declarar y declaramos que ha lugar al recurso de casación interpuesto por don José , y se casa y anula la sentencia de la audiencia de Oviedo de 28 de noviembre de 1986 . Se estima el recurso de apelación contra la del Juzgado de 5 de julio de 1986, y, en parte, la demanda, condenándose al Instituto Nacional de la Salud a que pague al demandante José la suma de diez millones de pesetas, absolviéndose de la demanda a Alfonso y Isidro ; sin hacer especial imposición de las costas de las instancias, satisfaciéndose, al igual que las del presente recurso por cada litigante las propias y la parte proporcional de las comunes. Y líbrese al Excmo. Sr. Presidente de la mencionada Audiencia la certificación correspondiente con devolución de los autos y rollo de Sala que remitió.

ASI, por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.- Cecilio Serena Velloso.- José Luis Albácar López.- Eduardo Fernández Cid de Temes.- Alfonso Barcala y Trillo Figueroa.- Manuel González Alegre y Bernardo.- Rubricados.

Publicación: Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Excmo. Sr. don Cecilio Serena Velloso, Magistrado de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, y Ponente que ha sido en estos autos, estando celebrando audiencia pública la misma en el día de la fecha de que como Secretario, certifico.