STS, 27 de Marzo de 2012

En el recurso contencioso administrativo 202/05 seguido ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sección 9ª, se dictó sentencia con fecha 20 de abril de 2010 , que acuerda: "Desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dª Ana Rueda Valverde, en representación de Dª Eloisa y D. Gonzalo , contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial por tratamiento sanitario de su hija Marí Juana , por ser esta resolución ajustada a Derecho, sin costas ".

Notificada dicha resolución a las partes, por la representación procesal de Dª Eloisa se prepara recurso de casación y teniéndose por preparado, se emplazó a las partes para que pudieran hacer uso de su derecho ante esta Sala.

Dicha representación procesal, por escrito presentado el 12 de julio de 2010 formaliza recurso de casación e interesa la estimación de los motivos alegados y que se case la sentencia recurrida resolviendo conforme al suplico contenido en el recurso contencioso-administrativo.

Por Auto de esta Sala de 17 de febrero de 2011 se acuerda: "Declarar la inadmisión de los motivos primero, segundo, tercero y cuarto del recurso de casación interpuesto por la representación procesal de Dª Eloisa , contra la Sentencia de 28 de abril de 2009 (sic), dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Novena, del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en el recurso nº 202/2005 , y, la admisión del motivo cinco, y sexto del citado recurso; y, para su sustanciación remítanse las actuaciones a la Sección Cuarta de esta Sala, de conformidad con las normas de reparto".

La Letrada de los Servicios Jurídicos de la Comunidad de Madrid por escrito de 5 de julio de 2011 formalizan escrito de oposición interesando la desestimación del recurso.

La representación procesal de Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros, SA por escrito de 21 de julio de 2011 formalizan escrito de oposición interesando la desestimación del recurso.

Por providencia de 10 de febrero de 2012 se señaló para votación y fallo para el 20 de marzo de 2012 , en cuya fecha tuvo lugar el referido acto.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Celsa Pico Lorenzo , Magistrada de la Sala

La representación de Dª Eloisa interpone recurso de casación 3584/2010 contra la sentencia desestimatoria de fecha 20 de abril de 2010, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sección 9ª, en el recurso núm. 202/05 , deducido por aquella contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial por tratamiento sanitario durante la gestación y el parto.

En su PRIMER fundamento identifica la sentencia el acto impugnado al tiempo que plasma las pretensiones de la demanda y la oposición de la administración demandada y aseguradora codemandada.

En el SEGUNDO hace un somero resumen del proceso asistencial de la recurrente.

"Primero; el embarazo de Dª. Eloisa fue controlado en un primer momento por los medios asistenciales habituales, no constando suficientemente que se tratara de un embarazo de riesgo pese a que presentó diversas incidencias, como la sensación de la madre de reducción de movimientos fetales en la semana 31 de gestación. Fueron normales los resultados de la ecografía de las 14 semanas, así como de otras dos posteriores, y de una amniocentesis genética practicada en la 16+4 semanas. Sin embargo, fue omitida la práctica de la ecografía de las 20 semanas, medio de diagnóstico recomendado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y fundamental para detectar anomalías congénitas.

Segundo; el 10 de abril de 2003, en la semana 38 de embarazo, la madre ingresó en el Servicio de Obstetricia del Hospital de La Paz por plaquetopenia. A partir de este momento el embarazo presentaba características suficientes para calificarlo como de riesgo y exigir un mayor control.

Tercero; en esa fecha, y tras la práctica de los controles obstétricos oportunos, la paciente fue dada de alta y previsto su reingreso, para control, el siguiente día 22. Este control ofreció resultados normales.

Cuarto; el día 24 la paciente fue valorada por el Ginecólogo del Hospital, que halló normal la exploración obstétrica, pero pautó un fármaco para estimular el parto.

Quinto; a las 22 horas de ese mismo día Dª. Eloisa presentaba la rotura de la bolsa amniótica, líquido amniótico teñido con meconio y cuello blando a 6 centímetros, por lo que fue conducida a la sala de dilatación.

Sexto; a las 23,05 tuvo lugar el parto, únicamente asistido por matrona, del que no consta presentara alguna incidencia salvo un desgarro de periné que precisó un punto de sutura. La niña precisó reanimación tipo II, es decir, reanimación superficial con aspiración de secreciones ligeramente teñidas de meconio. Consta un resultado del test de Apgar de 8-9.

Séptimo; a las 1,15 horas del día 25 se consignó que la recién nacida presentaba leve quejido y parálisis braquial izquierda, diagnóstico que fue corroborado por los pediatras.

Octavo; durante los días siguientes la niña fue sometida a distintas pruebas y exploraciones. El día 27 los Neonatólogos objetivaron anomalías en la flexión y rotación interna del brazo izquierdo y en la flexión del derecho, con reflejos arcaicos débiles. El día siguiente quedó ingresada en el Servicio de Neonatología, que observó en la recién nacida un fenotipo peculiar, dificultad en el llanto, hipoplasia en hemitórax izquierdo, alteraciones en la movilidad y posición de ambos miembros superiores y actitud hipoactiva.

Noveno; el 17 de mayo se efectuó una resonancia magnética nuclear (RNM) que reveló una lesión medular asimétrica a nivel de C4-C5 que consistía en un importante adelgazamiento de la médula con ampliación del espacio subaracnoideo premedular (sobre todo en lado izquierdo). Fue dada de alta el día 19 con el diagnóstico de sospecha de atrofia medular espinal a nivel C6-T1 y fiebre en relación con disfunción medular.

Décimo; a consecuencia de las patologías de la menor, desarrolló una insuficiencia respiratoria que le produjo la muerte el 28 de diciembre de 2006".

Ya en el TERCERO resalta que dos son los principales extremos que debe dilucidar la Sala para decidir acerca de la relación causal entre la asistencia sanitaria y los graves daños que presenta Marí Juana , los cuales consisten en si el retraso del parto produjo una encefalopatía hipóxico-isquémica o asfixia neonatal y si la lesión medular se ocasionó con motivo de las maniobras de la extracción aplicadas por la matrona.

"En relación con la hipoxia, los tres peritos que han depuesto ante la Sala están de acuerdo en que el criterio para apreciarla consiste en valorar la presencia de cinco signos: 1º, pH ‹ 7; 2º, EB ‹ -12; 3º, Apgar ‹ 3 a los 5'; 4º, hipertonía o convulsiones a las 48-72 horas y, 5º, daño multisistémico a las 72 horas. Esta fórmula proviene del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y ha sido aprobada por la SEGO" . En el caso de autos la falta de los debidos controles inmediatamente anteriores al parto impidió contar con los resultados de los dos primeros signos.

La perito de la actora sostiene que "para que haya sufrimiento fetal o hipoxia no es necesario que concurran los cinco signos indicados, bastando con que concurra alguno de ellos. Esta perito también discute el resultado del test de Apgar porque no consta que se hiciera inmediatamente después del parto y porque es incompatible con un estado de la recién nacida que requirió reanimación del tipo II, y subraya que el Neurólogo apreció temblores en la niña cuatro días después, temblores que son frecuentes en caso de sufrimiento fetal. También dice que en un principio los médicos de La Paz admiten la existencia de una hipoxia, aunque luego modificaron esta opinión por la de un daño congénito.".

El perito de nombramiento judicial contradice este parecer. "Afirmó en el acto de la ratificación que para que exista una parálisis cerebral achacable al parto con disminución de oxígeno que afecte al cerebro, han de cumplirse todos y cada uno de los cinco requisitos, de los cuales los tres últimos consta que no concurrieron. Esta afirmación es corroborada por el perito nombrado por la codemandada. Siguiendo al perito judicial, los síntomas que presentó la niña a los tres y cuatro días después del parto sí son debidos a una hipoxia, pero hay varias causas de esta patología y no hay prueba de que la padecida por Marí Juana se provocara con ocasión del parto, habida cuenta de sus diversas dolencias. En el dictamen emitido por este perito, entre otras consideraciones al respecto, se dice: «En general, y debido a la severidad de los trastornos que produce la encefalopatía hipóxíco isquémica el estado del neonato en la exploración inicial es mala, con afectación del estado general aparte de la propia alteración de la situación neurológica. Dicho estado al nacimiento se determina mediante un store o puntuación denominado Test de Apgar. El Test de Apgar determina 5 parámetros (frecuencia cardíaca, trabajo respiratorio, tono muscular, irritabilidad de reflejos y color) valorándola del 0, 1 ó 2. Un test de Apgar normal al minuto y a los 5 minutos indican buen estado del neonato y hacen muy improbable la existencia de una afectación hipóxico-isquémica del neonato».

El informe de la Inspección Médica, basado en el emitido por el Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital, es también opuesto a la existencia de sufrimiento fetal. "El Jefe de dicho Servicio, en el informe obrante al folio 48 del expediente, señala que «revisada la historia clínica se ha podido comprobar que fue un parto rápido aunque el líquido estaba teñido de meconio en ningún momento hubo sufrimiento fetal, siendo atendido debidamente por la matrona que como la evolución fue favorable no creyó necesario llamar a ningún médico».

Ante este resultado probatorio y ante la circunstancia de tratarse el controvertido de un hecho eminentemente técnico, la Sala estima probada la existencia de un sufrimiento fetal generador de una hipoxia por causa del parto o de la dilación en auxiliarlo. A su entender concurre, otra etiología de las lesiones que presenta Marí Juana que descarta su causación por tal motivo.

Tras ello en el CUARTO sienta que sobre la lesión medular se barajan dos explicaciones posibles: su producción o agravamiento mediante las maniobras del parto y su generación por un insulto isquémico intrauterino. La primera de las causas exige una maniobra brusca o extraordinaria en el momento de la salida del feto, que la demandante atribuye a un movimiento violento de la matrona para la extracción de cabeza y hombros.

La perito de la parte demandante, Dª Leticia , afirma que la causa de las lesiones o su agravamiento fue esa brusca maniobra, pues tanto el parto prolongado durante más de ocho horas, la dificultad para la extracción de cuello y hombros y la presencia de un hematoma subdural en la hoz cerebral adyacente al seno recto «sugieren un componente traumático por tracción» (página 34 de su informe). En el acto de ratificación dijo que la parálisis del plexo braquial se debió a la maniobra de extracción al tirar del cuello del feto y girar 45º el cuello de la niña, aunque no descartó la existencia de un problema de médula congénita.

El perito de nombramiento judicial detalla en el informe que, en general, la parálisis obstétrica del plexo braquial es una consecuencia del estiramiento y tracción de los axones que constituyen el plexo braquial durante el proceso del parto. En cuanto a la causa de la lesión de la menor Marí Juana , remite su etiología a la los informes de «los distintos especialista tanto Neonatólogos como Neurólogos infantiles, Traumatólogos y Rehabilitadores» que lo atribuyen a un insulto isquémico intrauterino. No obstante, al ser preguntado en el acto de la ratificación del informe si la lesión medular proviene de las maniobras de extracción del feto, manifestó que los neonatólogos y los neurólogos no se ponen de acuerdo y que el mismo declarante lo ignoraba. De todos modos, en la conclusión cuarta del dictamen subrayó que «por la posición fetal, el corto período expulsivo, el peso fetal, la paridad materna y la no realización de episiotomía, hacen pensar que el parto no necesitó de maniobras bruscas o traumáticas que pudiesen ocasionar una parálisis braquial obstétrica», a lo que añade en la siguiente conclusión: «El parto tuvo una duración normal ya que fue un parto inducido y con un test pélvico desfavorable».

En esta última apreciación coincide el informe técnico presentado con la contestación a la demanda de «Zurich». En las conclusiones de ese informe se destaca que el parto fue normal y se desarrolló con rapidez sin que fueran necesarias maniobras extraordinarias, ni siquiera episiotomía, y que «queda demostrado definitivamente y sin lugar a dudas» que el daño se produjo intraútero.

Hay criterios contradictorios en el expediente acerca de la causa de la lesión medular. La parte actora detalla en el escrito de conclusiones los diagnósticos o anotaciones médicas que imputan ese daño a causas extrínsecas, como el informe de la RNM realizada en el Hospital Ruber (fs. 34 y 35). Sin embargo, en conjunto son superiores las opiniones contrarias.

El dictamen técnico de la Dirección General de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid destinado a la declaración de discapacidad, que se basó en los informes del Hospital de La Paz, hacía constar la etiología congénita de la patología.

El informe del Servicio de Neurología Pediátrica de 2 de junio de 2003 expone como juicio diagnóstico que las lesiones son «secundarias a atrofia medular cérvico-dorsal asimétrica por posible insulto isquémico intrauterino».

En la declaración de la médico adjunto del mismo Servicio, Dra. Manuela , que fue consultada en calidad de experta en el procedimiento administrativo, se destaca que la lesión medular es «probablemente secundaria a una antigua isquemia medular producida durante la vida intrauterina. La exploración neonatal efectuada por el Neuropediatra a los pocos días de vida (4o día) mostraba una [...] asimétrica en miembros superiores sugestiva de afectación intrauterina. La exploración que presentaba la niña no se correspondía con la que se observa en lesión braquial o lesión medular aguda producida en el momento del parto» (fs. 56 y 57). Consta seguidamente un artículo técnico, escrito, entre otros, por la Dra. Manuela y publicado en la Revista de Neurología, sin duda relativo al caso de Marí Juana (fs. 58 y 59). En ese artículo se dice: «Es bien conocido desde hace tiempo que la mayoría de las lesiones medulares cervicales fetales parecen estar en relación con mecanismos traumáticos durante el parto; son mucho más frecuentes en partos de nalgas, pero también ocurren en partos en cefálica tras una rotación o hiperextensión forzada de la cabeza. No obstante, entre las series publicadas, se han ido refiriendo casos de lesión medular cervical en parto no traumático. Algunos autores han postulado que estas lesiones podrían haberse debido a oclusiones arteriales prenatales que afectasen al flujo por la arteria espinal». Y continúa: «En el caso de nuestra paciente, la clínica nos hacía pensar más en una lesión cervical baja, y la evolución hasta los cinco meses de edad era la esperada, con síntomas en los miembros inferiores y apenas mejoría en los superiores. Esta sucesión sintomática, prenatal y posnatal, situaría el momento de producirse la lesión en semanas antes del nacimiento, dada la inicial limitación articular que se observaba en la extremidad superior izquierda».

La anterior valoración es aceptada por la Inspectora Médica, que concluye "en el sentido de que las alteraciones observadas en la niña desde el nacimiento era una atrofia medular cervical asimétrica, y dado que esa atrofia tarda un tiempo en establecerse y estaba presente ya en el momento del nacimiento, entiende la Inspectora que se produjo antes del alumbramiento a causa probablemente de una isquemia medular (conclusión 5); las imágenes de la RNM de la niña no son las que aparecen en las lesiones medulares o nervios raquídeos durante el parto (conclusión 6), y la exploración neonatal mostraba una actitud asimétrica de los miembros superiores que era sugestiva de afectación intrauterina (conclusión 7). Termina manifestando la Inspectora: «En resumen, si bien las lesiones medulares intrauterinas son excepcionales, según el experto y bibliografía consultados, todo parece indicar que la lesión medular cervical padecida por Marí Juana (atrofia medular cervical asimétrica), causante de la afectación neurológica y patología que presenta, se produjo durante su vida intrauterina, antes del nacimiento, probablemente debido a una isquemia medular de causa desconocida».

El Jefe del Servicio de Ginecología dice: «Quiero resaltar expresamente que el nacimiento del niño fue absolutamente normal sin que la matrona tuviera que recurrir a maniobras extraordinarias para facilitar la salida del feto, todo transcurrió normalmente naciendo una mujer a las 23,05 horas del día 24 de abril mediante parto normal». Sobre la lesión medular: «Creemos que no tiene nada que ver con la atención directa del parto sino que se trata de un proceso de configuración intrauterina que en modo alguno pudo haberse evitado, ni con la realización de otras ecografías ni con otro modo de asistencia al parto».

Por último, entender que el informe del Hospital Niño Jesús unido a la demanda, y que cita en su apoyo la actora, no es tan concluyente como se propugna. En el juicio clínico emitido en dicho Hospital se dice que la presencia de atrofia medular sugiere más una patología prenatal tardía a los 7 ó 9 meses de gestación con isquemia o sangrado a nivel cérvico-medular. La existencia de un componente traumático por tracción en el parto se apoya en tres factores: el parto prolongado referido por la madre, «la presencia de un dudoso hematoma subdural en la hoz cerebral adyacente al seno recto (no evidenciada, sin embargo, en la ecografía cerebral neonatal precoz)» y en la «posible dificultad para la extracción del cuello y hombros (referida sólo por los padres, pero que no consta en la historia clínica del Hospital La Paz)». De estos elementos, el primero y el último resultan contradichos por las pruebas relativas al parto anteriormente examinadas.

Adiciona que la prueba desfavorable a la génesis traumática durante el parto de la lesión medular puede complementarse con dos elementos indiciarios. En primer lugar, el relato del parto que realizó de su puño y letra la madre el 28 de enero de 2004, y que fue incorporado a los autos como documento 1 de la demanda. Este relato, pese a su detalle, no recoge ninguna dificultad en la salida del feto ni ninguna maniobra particular de la matrona en la extracción, y ello pese a contar la madre con la experiencia de dos partos. En segundo lugar, obra en la exploración efectuada al ingreso de Marí Juana en el Servicio de Neonatología cuatro días después del parto determinados rasgos dismórficos derivados de la lesión medular y que exigen un tiempo superior a los cuatro días para desarrollarse, como es el tamaño de las clavículas, lo que permite inferir a la Sala que la lesión fue anterior al parto. Este último dato es considerado por la Inspectora Médica y recalcado por el perito de la codemandada en el acto de la ratificación.

Consecuentemente, tal falta de prueba sobre el origen nosocomial de la lesión de la médula ha de afectar al hipotético agravamiento de una lesión preexistente".

Finalmente en el QUINTO razona que "La ausencia probatoria del nexo causal entre la acción imputada al agente y el resultado dañoso ha de repercutir necesariamente en perjuicio de la pretensión actora, pues sobre ésta recae, con carácter general, la carga de la prueba de los hechos que constituyen el supuesto fáctico de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor ( art. 217 LEC ). Esta postura es acorde con una copiosa jurisprudencia en materia de responsabilidad patrimonial que exige a la recurrente la acreditación de la relación de causa a efecto entre el actuar de la Administración y el daño de la víctima ( SSTS de 30-9-2003 , 19-10-2004 , 11-11-2004 y muchas otras).

El Tribunal estima probado que la asistencia sanitaria durante el embarazo y el parto adoleció de múltiples deficiencias, debidas o no en parte a la huelga pese a su escaso seguimiento según comunica la Comunidad de Madrid. Estas deficiencias se prolongaron hasta el diagnóstico del Servicio de Neonatología. El perito judicial manifiesta que el control gestacional fue insuficiente y lento en su derivación al hospital y que el parto fue mal controlado. No obstante, después dice que esos defectos no influyeron en el resultado (conclusiones 2a y 3a), insistiendo en ello en la ratificación a preguntas de la parte actora.

Razona que la imposibilidad de diagnosticar la lesión medular antes del parto exime de toda consecuencia a la omisión de otras pruebas diagnósticas, pero, en todo caso y de acuerdo con los elementos probatorios técnicos con que cuenta la Sala, el hipotético hallazgo prematuro de la patología de Marí Juana no habría influido en el estado físico apreciado después del parto.

Concluye que la inexistencia de uno de los requisitos exigidos, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial conduce a la desestimación del recurso.

Dado el tenor del Auto de la Sección Primera de 16 de febrero de 2011 sólo podemos examinar los llamados quinto y sexto motivo.

1. Un quinto motivo al amparo del art. 88. 1. d) LJCA por infringir el art. 106.2 de la Constitución y 139 de la LRJAPAC. Defiende se le ocasionaron daños y perjuicios, como consecuencia directa e ineficaz de la realización de una actuación médica no adecuada, de la falta de medios adecuados y control del bienestar fetal, no poniendo los medios a su alcance para impedir las secuelas ocasionadas y como han reconocido los peritos sin que pueda descartarse un sufrimiento fetal en el momento del parto con lesión medular grave final. Invoca también los arts. 10.5 y 6 de la Ley General de Sanidad , al no haberse puesto a disposición las medidas adecuadas a fin de evitar un sufrimiento fetal y unas lesiones irreversibles para la niña.

   A continuación aduce infracción del art. 4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que expresamente exige como derecho de los pacientes conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, así como el artículo 8 de la misma que se refiere al consentimiento Informado y a los requisitos del mismo. No consta ni ha sido facilitada la historia clínica completo al faltar y no permitir a la parte conocer ni tener acceso a datos tan relevantes como las monitorizaciones llevadas a cabo.

   Mantiene se ha producido una infracción de la jurisprudencia del Tribunal Supremo respecto a a carga de la prueba, así en sus Sentencias de 23 de diciembre de 2009, recurso 1364/2008 de la Secc. 4°; Sentencia de 23 de febrero de 2010, recurso 4794/2005 sección 6°; sentencia de 27 de junio de 2008, recurso 3768/2004 , sección 6°; Sentencia de 2 de noviembre de 2007, recurso 9309/2003, sección 60 ; sentencia de 23 de octubre de 2007, recurso 3071/2003 sección 6 ª. Todas ellas referentes a daños ocasionados por sufrimiento fetal y atribuyendo en todo caso la carga de la prueba a la Administración quien tiene a su disposición la historia clínica y debe ser quien ofrezca la explicación razonable de lo sucedido. Sostiene que en la Sentencia dictada se prescinde de la doctrina jurisprudencial aludida.

   Infracción de los arts. 1 , 25 , 26 y 28 de la Ley 26/84, de 19 de julio, de Consumidores y Usuarios , actualmente arts. 1 , 8 , 128 y 129 del R.D.Leg. 1/2007 de 16 Nov. por el que se aprueba texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias, por el deficiente funcionamiento del servicio sanitario y los daños ocasionados a Dª Eloisa y a su hija Marí Juana .

   Menciona el carácter de usuaria que presentada la recurrente del Servicio Madrileño de Salud, estando éste obligado a poner a su disposición los medios adecuados para la prestación sanitaria. Afirma ha quedado acreditado y no se pusieron a su disposición los medios adecuados, pese a disponer de ellos no fueron utilizados, no se hizo la prueba de pH fetal, ni la monitorización, Dª Eloisa no fue debidamente informada y constan graves omisiones en la asistencia al parto sin profesionales adecuados para hacer frente a las posibles complicaciones. Sin animo de reiterar lo expuesto en otros motivos si recuerda como la Sentencia reconoce las deficiencias y pese a ello no estima el recurso presentado. Entiende que el planteamiento de la sentencia infringe los referidos artículos en cuanto como usuaria no se le ofrece una prestación sanitaria de calidad.

   Tras tal enunciado procede a reproducir lo vertido en las páginas 56, 57, 58, 59, 60, 61, 71, 72 de la demanda, cambiando algún tiempo verbal y suprimiendo algún párrafo, o alterando el carácter ortográfico de los puntos (punto y seguido por puntos y aparte).

   1.1. Rechaza el motivo la defensa de la CAM.

   1.2. Refuta el motivo la defensa de la aseguradora. Con invocación de la STS de 19 de mayo de 2011, rec casación 1310/2007 esgrime que no ha quedado acreditada la relación de causalidad.

2. Un sexto motivo al amparo del art. 88. 1. c) por quebranto art. 24 CE y 60.4 LJCA .

   Sostiene que la Sentencia "a quo" se basa de forma principal en el Informe Pericial Judicial efectuado por Perito perteneciente al SERMAS y dependiente de la Administración a quien se le reclama. Dice efectuó recusación del perito judicial que no fue estimada por la Sala tras el correspondiente incidente dictándose auto de fecha 28 de febrero de 2008. Aduce se infringió el art artículo 124 de la Ley de Enjuiciamiento Civil que establece la dependencia corno una causa de recusación y que, otras Salas y Tribunales así lo han entendido cuando los Peritos Judiciales pertenecen a la administración demandada. Razona que al prestar sus servicios profesionales incurren en el motivo 2° deI Artículo 124.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y el articulo 219.9 de la Ley Orgánica del Poder Judicial , al tener una dependencia del Instituto Madrileño de Salud y poder afectar la mencionada dependencia a la imparcialidad del informe que pueda emitir. Asimismo y de conformidad con lo dispuesto en el articulo 219.10 de la Ley Orgánica del Poder Judicial esa relación de dependencia haría que el Dr. D. Moises tenga interés directo o indirecto en el pleito al desempeñar sus servicios profesionales como Jefe de Sección del Hospital Universitario Gregorio Marañón perteneciente al Instituto Madrileño de Salud, por su vinculación laboral puede cuestionarse de parcialidad.

   Infringe el derecho a la defensa y a los medios de prueba ex art. 299 Lec y 60 y 61 de la Ley de la Jurisdicción Contenciosa , por el hecho de no admitir la prueba testifical-pericial que también se interesaba. Dice solicitó en su escrito de proposición de prueba pericial y testifical- pericial: la citación de D. Juan Ramón , Medico Especialista en Neurología del Hospital Niño Jesús de Madrid para que se ratifique en el informe que emitió en su día de Marí Juana , incorporado con el dictamen de la Doctora Leticia así como el origen y evolución de sus lesiones. Se denegó la citada prueba sin motivación alguna (Providencia de 17 de julio de 2007) y se recurrió en Súplica con el resultado obrante de inadmision por constar su informe en autos. Considera que generó indefensión, de la que queda constancia en la Sentencia dictada por la Sala.

   2.1. Refuta el motivo la defensa de la CAM al aducir se pretende el replanteamiento de la litis. Niega la existencia de indefensión.

   2.2. Rechaza el motivo la aseguradora.

   Alega que el perito judicial entendía en su informe que el seguimiento del embarazo y la asistencia al parto no había sido correctos, por lo que difícilmente se puede dudar de su objetividad o imparcialidad.

   Aduce que la dependencia es una cuestión a valorar en sentencia.

   Manifiesta que el neurólogo denegado puede saber de la evolución de la menor, pero difícilmente de cuál sea el origen de lo sucedido, ya que su intervención se produce, después de que el parto se haya producido.

   Añade que la recurrente debe argumentar en qué medida la prueba no practicada hubiera podido tener una incidencia favorable a la estimación de su pretensión, cosa que aquí no se hace, limitándose a señalar, meramente, que la inadmisión de la testifical- pericial le ha producido indefensión. Esta doctrina ya se señala en la STC 181/2009, de 23 de julio , FJ 6).

   Recalca que la recurrente aportó al procedimiento un informe pericial en el que se afirmaba que las secuelas de la menor de edad eran consecuencia de una deficiente asistencial en el parto, por lo que la denegación de la testifical-pericial ningún perjuicio le ha causado, ya que ha dispuesto de otros instrumentos y medios para probar su tesis.

Antes de examinar el quinto motivo conviene recordar que el recurso de casación tal cual aparece regulado en la vigente LJCA 1998, artículo 86 y siguientes , sigue la línea formalista y restrictiva que lo ha caracterizado tradicionalmente desde su ya lejana implantación en la jurisdicción civil .

No ha perdido la razón de ser que, desde siempre, le atribuyó la doctrina. Es decir, por un lado la función de protección o salvaguarda de la norma legal mediante la sumisión de los jueces y tribunales al imperio de la ley, entendida como el ordenamiento jurídico en su conjunto lo que comporta la inclusión bajo tal concepto no sólo de la ley en sentido estricto sino también de las disposiciones generales de rango inferior a la ley. Y, por otro, la función uniformadora de la jurisprudencia en la interpretación del derecho a fin de lograr la unidad del ordenamiento jurídico.

La naturaleza extraordinaria y formal del recurso de casación no solo exige su fundamentación en los motivos taxativamente establecidos en el precitado art. 88 de la LJCA sino también la debida argumentación en su defensa. Constatamos, pues, que constituye doctrina reiterada de este Tribunal la necesidad de especificar en qué motivo se ampara el recurso y realizar el razonamiento adecuado.

Los preceptos invocados como infringidos en su interpretación o como vulnerados por su falta de aplicación en la sentencia no puede ser esgrimidos por vez primera en sede casacional. Está vedada la introducción de cuestiones no suscitadas previamente ya que ello conduce a la inadmisión del motivo como reiteradamente mantiene este Tribunal ( por todas Sentencia de 23 de enero de 2009, recurso de casación 4709/2006 ). Quiero ello decir que tampoco es factible en sede casacional subsanar omisiones acontecidas en instancia introduciendo cuestiones nuevas ( Sentencia de 7 de marzo de 2011, recurso de casación 3097/2009 ). Ha de recalcarse que los preceptos invocados como infringidos en su interpretación o como vulnerados por su falta de aplicación en la sentencia no pueden ser esgrimidos por vez primera en sede casacional.

Es condición primordial que se combatan los razonamientos de la sentencia impugnada y no los argumentos del acto administrativo de que trae causa ( sentencia de 21 de junio de 2010, rec casación 4940/2008 ). No cabe en un recurso de casación combatir el acto administrativo de instancia reproduciendo los argumentos de la demanda en lugar de atacar la sentencia. Debe insistirse en que es esencial no reproducir los argumentos esgrimidos en instancia ( STS de 21 de marzo de 2011, rec casación 3656/2009 , STS 31 de mayo de 2011, rec. casación 5645/2009 por cuanto lo que debe discutirse son los razonamientos de la sentencia objeto de recurso de casación.

En la sentencia de esta Sala de 27 de octubre de 2009, recurso de casación 522/2008 , con mención de otras sentencias anteriores, citábamos una constante doctrina acerca de que el recurso de casación no es ni un recurso de apelación ni una segunda instancia que permita reabrir todo el debate procesal. Insistimos en que su objeto es la protección de la norma y de la jurisprudencia.

El recurso de casación es la herramienta prevista por nuestro ordenamiento procesal para la revisión de los criterios interpretativos utilizados por órganos jurisdiccional inferiores en grado. Se trata de lograr por tal medio una función uniformadora de la jurisprudencia en la interpretación del derecho efectuado por las Salas de instancia a fin de obtener la unidad del ordenamiento jurídico.

Como dijo el Tribunal Constitucional en su sentencia 81/1986, de 20 de junio respecto a las formalidades establecidas en la LEC 1881, perfectamente extrapolables respecto a las fijadas por la LJCA 1998, no es ni puede ser otra que la más correcta ordenación del debate procesal así como asegurar, en beneficio del juzgador y de la parte contraria, la mayor claridad y precisión posible en la comprensión de los motivos del recurso. Por ello deben estar referidos en concreto a uno de los motivos legalmente tasados para evitar toda confusión en la tramitación del recurso.

No cabe una invocación global de un articulado o de un largo conjunto de preceptos ( STS 3 de noviembre de 2010, recurso de casación 440/2009 ) sino que es preciso desgranar las infracciones cometidas respecto cada uno de los artículos invocados. No es suficiente efectuar un enunciado ( Sentencia de 14 de octubre de 2009, recurso de casación 129/2008 ) sino que deben exponerse las razones que determinan la infracción de un determinado precepto legal argumentado como ha sido quebrantado por la sentencia impugnada ( Sentencia de 7 de julio de 2008, rec. casación 899/2006 ).

Tampoco es suficiente lanzar al Tribunal un conjunto corto o amplio de sentencias sin proceder a analizar como ha sido quebrantada la doctrina en ellas sentada respecto al concreto supuesto impugnado. Es preciso desgranar su doctrina con relación a la sentencia cuyos criterios se combate que, obviamente, para ser aceptada ha de guardar relación directa con la razón de decidir de la sentencia, pues en caso contrario sería improsperable ( STS 20 de julio de 2010, recurso de casación 5477/2008 ). Vemos, pues que resulta insuficiente su simple cita o la mera reproducción de sus fundamentos, ya que es preciso un esfuerzo de identificación de la doctrina que establecieron al enjuiciar los supuestos de que trataban, así como de su relación con el que ahora se enjuicia" ( sentencia de 13 de mayo de 2011, recurso de casación 5838/2006 y sentencia 17 de noviembre de 2010, recurso de casación núm. 1447 / 2009 ).

Si atendemos a los razonamientos anteriores el quinto motivo no puede prosperar por varias razones.

Una. Al explicar el motivo ya hemos dejado constancia que tras su prolijo enunciado sobre la vulneración de un amplio conjunto de preceptos de normas varias procede a reproducir lo vertido en las páginas 56, 57, 58, 59, 60, 61, 71, 72 de la demanda, cambiando algún tiempo verbal, suprimiendo algún párrafo o alterando el carácter ortográfico de los puntos (punto y seguido por punto y aparte o al contrario).

Tal actitud significa desconocer la naturaleza del recurso de casación en que deben combatirse los razonamientos de la sentencia sin proceder a reiterar lo ya manifestado en la demanda.

Dos. No cabe introducir cuestiones nuevas en sede casacional. Situación que acontece respecto del apartado 6 del art. 10 de la Ley General de Sanidad , de los preceptos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y de los artículos 25 , 26 y 28 de la Ley 26/1984, de 19 de julio .

Tres. No basta con esgrimir la conculcación de un precepto, caso del apartado 5 del art. 10 de la Ley General de Sanidad (consentimiento informado) sino que es preciso argumentar acerca de la vulneración del precepto. Otro tanto respecto al art. 1 de la Ley 26/1984, de 19 de julio .

Cuatro. Los argumentos utilizados en el desarrollo del motivo han de guardar relación con el motivo utilizado para articularlo.

Insiste la jurisprudencia de esta Sala (STS de 25 de noviembre de 2011, recurso de casación 3039/2009 y la doctrina allí citada) que el incumplimiento de la carga de desarrollar de manera suficiente el motivo del recurso y el razonamiento desplegado en apoyo del mismo, determina que éste no pueda ser estimado.

La argumentación acerca de que la administración sanitaria ha de responder como deudor negligente por el daño causado no guarda relación alguna con los esgrimidos preceptos de la Ley General de Sanidad. Otro tanto acerca del carácter de usuaria del servicio sanitario y la no puesta a disposición de los medios adecuados en relación con el art. 1 de la Ley 26/1984 .

Cinco. Es insuficiente con enumerar un amplio listado de sentencias sobre sufrimiento fetal y no proceder a analizar su contenido en relación con los hechos declarados probados por la sentencia de instancia que no cabe combatir en sede casacional.

Recuerda esta Sala en su Sentencia de 10 de junio de 2011, recurso de casación 3846/2007 la reiterada doctrina de la Sección Primera de esta Sala (AATS 28 de enero de 2010, recurso de casación 2995/2009 , 7 de abril de 2011, recurso de casación 3548/2010 ) que "el motivo previsto en el artículo 88.1.c) de la Ley de esta Jurisdicción únicamente es idóneo para hacer valer el quebrantamiento de las formas esenciales del juicio por infracción de las normas reguladoras de la sentencia o de las que rigen los actos y garantías procesales, es decir, para denunciar errores <> en que haya podido incurrir el órgano jurisdiccional <> desde la iniciación del proceso hasta la sentencia misma, como acto procesal, cuando en su formación se desatienden normas esenciales establecidas al efecto (motivación, congruencia, claridad, precisión) y siempre que tales vicios generen indefensión al recurrente"

En consecuencia, el citado motivo es inapropiado para denunciar los errores "in iudicando" de que pueda adolecer la resolución recurrida y, entre ellos, para amparar la infracción de los artículos de la Ley Jurisdiccional relativos a la forma de practicase la prueba y la supletoria regulación en la Ley de Enjuiciamiento Civil.

No cabe pues, imputar quebrantamiento de forma, por la no estimación de la recusación del perito. Como pone de relieve la parte hubo pronunciamiento judicial al respecto por lo que no es factible atribuir error "in procedendo". Cuestión distinta es que se discrepe de la resolución judicial que no aceptó la causa de recusación. Mas tal alegato debía haberse aducido como error "in iudicando" al amparo de la letra d) del art. 88. 1. LJCA .

En el mismo motivo se aduce quebrantamiento del derecho de defensa y de la práctica de los medios de pruebas por el rechazo de la Sala a la práctica de la prueba pericial-testifical del Dr. Juan Ramón del que obraba informe en las actuaciones. Entendió la Sala de instancia que "la opinión del especialista consta ya en autos".

Hemos, pues, de recordar que ninguna lesión se produce ante la denegación de una prueba por superflua ( STS de 18 de junio de 2008, recurso de casación 3714/2005 ), o la denegación de inútiles, impertinentes, innecesarias o inidóneas, es decir las que no guarden conexión con el objeto del proceso ( STS de 27 de enero de 2004 ).

Tampoco cuando la parte no argumenta que la actividad probatoria no admitida o no practicada era decisiva en términos de resolución del pleito pudiendo alterar el fallo ( STS de 21 de julio de 2010, rec casación 5866/2008 ).

Aquí pese al alegato de indefensión nada razona la parte acerca de la indefensión derivada por la no aceptación de la antedicha prueba. No basta con alegar indefensión sino que ha de acreditarse la misma siquiera indiciariamente exponiendo los argumentos al Tribunal para su valoración.

Se observa que la sentencia toma en consideración el informe del Hospital del Niño Jesús unido a la demanda si bien no lo reputa concluyente como se propugna por la parte actora dado que sostiene que alguno de sus puntos se encuentran contradichos por "las pruebas relativas al parto anteriormente examinadas".

En consecuencia al no haberse argumentado acerca de las cuestiones que se hubieran querido suscitar al antedicho Doctor Juan Ramón con relevancia en el recurso no procede tampoco este apartado del motivo.

No prospera el motivo.

Las valoraciones anteriores obligan, conforme a lo dispuesto en el articulo 95 de la Ley de la Jurisdicción , a declarar no haber lugar al recurso de casación, con expresa condena en costas a la parte recurrente. Y al amparo del artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción se señala como cantidad máxima a reclamar la cantidad de 3000 euros por mitad cada parte recurrida. Todo ello en atención; a), a que las costas se imponen por imperativo legal, y en tales casos esta Sala de acuerdo además con las normas del Colegio de Abogados de Madrid, exige una especial moderación; y b), a que la actividad de las partes no ha realizado especiales aportaciones. Obviamente sin perjuicio de que el Letrado pueda interesar de su cliente la cantidad que estime proceda.

Por lo expuesto, en nombre de su Majestad el Rey y por la potestad que nos confiere la Constitución,