STS, 12 de Noviembre de 2007

La sentencia recurrida contiene la parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS.-Estimar en parte el recurso contencioso administrativo promovido por la representación procesal de Dña. Diana contra la desestimación por silencio del Ministerio de Sanidad y Consumo de la reclamación de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial del Estado, resolución que anulamos por no ser conforme a Derecho.".

Notificada la anterior sentencia la representación procesal del Abogado del Estado, presentó escrito ante la Audiencia Nacional preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran ante el Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta Sala e interpuso el anunciado recurso de casación articulado en los siguientes motivos:

Al amparo de lo dispuesto en el art. 88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción, en relación con el art. 139.1 de la LRJPAC .

Bajo el mismo amparo procesal en relación al art. 141 de la LRJPAC .

Solicitando finalmente sentencia estimatoria, que case la recurrida resolviendo en los términos interesados en el recurso.

Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplaza a la parte recurrida para que en el plazo de treinta días, formalice escrito de oposición.

Evacuado por la recurrida el trámite de oposición conferido, se dieron por conclusas las actuaciones, señalándose para votación y fallo la audiencia el día 30 de Octubre de 2.007, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Margarita Robles Fernández,

Por el Abogado del Estado se interpone recurso de casación contra Sentencia dictada el 26 de Mayo de 2.004 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, en la que se estima en parte el recurso contencioso administrativo interpuesto por la representación de Dª Diana contra desestimación por silencio de la reclamación de repsonsabilidad patrimonial de la Administración y le otorga una indemnización de 240.000 euros.

La Sala de instancia parte de los siguientes hechos que tiene por probados:

"

1. Dña. Diana, a la sazón de 43 años, fue intervenida quirúrgicamente en el Pabellón 8, dependiente funcionalmente del Hospital Universitario "San Carlos", de Madrid, el 14 de enero de 1.992, practicándosele una histerectomía total con anexectomía derecha. En el curso de la práctica quirúrgica se seccionó el uréter derecho, lo que no fue advertido por los cirujanos intervinientes.

2. La clínica de la Sra. Diana cursó tórpidamente, presentando un conjunto de complicaciones -inicialmente un cuadro de dísnea, taquípnea, taquicardia e íleo paralítico, y más tarde tromboembolismo pulmonar-, que fueron tratados, precisando intervenciones posteriores -19, 26 y 30 de enero y 29 de abril-. En la intervención del día 30 de enero se practicó a la enferma una nefrostomía. A consecuencia de estas complicaciones, la Sra. Diana padece las secuelas siguientes: a) Anulación funcional del riñón derecho; b) Radiculopatía motora crónica bilateral; c) Cicatrices abdominales; d) Artrosis en columna cervical y dorsolumbar; y e) Trastorno de ansiedad y crisis de angustia."

   A continuación razona por qué considera que concurre la responsabilidad patrimonial de la Administración:

   "SEXTO.- Una vez examinadas las actuaciones y pruebas practicadas, valorado este conjunto conforme a las reglas de la sana crítica, ya estamos en condiciones de afirmar que el recurso planteado debe prosperar, al haber quedado correctamente acreditada la necesaria relación causal entre la actuación médico-sanitaria y el resultado lesivo, que la interesada no tiene el deber jurídico de soportar. En efecto, de los diversos informes médicos obrantes en las actuaciones, resultan especialmente clarificadores los emitidos por el Médico Forense, Profesor de Obstetricia y Ginecología, en las Diligencias Previas seguidas por el Juzgado de Instrucción número 22 de Madrid, extensamente reproducido y comentado por el de la Inspección Médica, que refleja un exhaustivo examen y análisis de las vicisitudes acaecidas después de la intervención quirúrgica realizada a la Sra. Diana el día 14 de enero de 1.992. De este informe interesa destacar, en lo que aquí nos interesa, las siguientes consideraciones:

1. Queda fuera de duda que en el curso de la intervención practicada a la Sra. Diana el día 14 de enero de 1.992 se le seccionó el uréter derecho, lo que determinó, al parecer, el curso de los acontecimientos y fue la causa de las complicaciones posteriores, siendo la más grave la nefrostomía.

2. Es discutible, y esto lo decimos porque no está suficientemente explicado, que en el curso de una histerectomía la sección accidental de un uréter constituya un riesgo probable, siendo esta complicación una de las inherentes a esta práctica quirúrgica; pero ya lo es menos, que al no evolucionar correctamente la enferma, no se piense que la torpidez de la clínica pueda derivar precisamente de la sección del uréter. En nuestro caso, la Sala considera que una de las causas que podría estar en el origen del problema, es decir, en las dificultades que surgieron para detectar el porqué la enferma evolucionaba mal, es, y así lo apunta el Médico Forense, el trasiego hospitalario a que se vio sometida, dado que fue tratada en diferentes Servicios y por equipos distintos -"Añádase a todo esto, los sucesivos cambios de planta en el Hospital Clínico de San Carlos, segundo Hospital donde fue tratada, que pasaba de Ginecología a la UCI, y vuelta a Ginecología, para comprender, al no haber un hilo conductor, que no se lograra diagnosticar antes el cuadro de sección ureteral"-. Otra causa, también hay que decirlo, pudo consistir en la existencia de otros cuadros que enmascararon la verdadera lesión.

   La Sala considera que aunque el presente caso no es precisamente diáfano y desde luego no pueda imputarse a ningún facultativo mala praxis quirúrgica, pues esta cuestión está fuera de duda, según la interpretación que hacemos del informe forense, sí ha tenido incidencia, como concausa que ha contribuido eficazmente a la producción del resultado -en particular la pérdida funcional del riñón derecho-, la deficiente organización del servicio, dado que se observa desconexión entre los diferentes Servicios que atendieron a la enferma en el curso de las cuatro intervenciones quirúrgicas a que fue sometida a lo largo de 17 días."

   Por último, y por lo que a la indemnización procedente se refiere, señala la Sala:

   "SÉPTIMO.- Las precedentes consideraciones llevan a la Sala a estimar el recurso, y por tanto, a declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, aunque no con la extensión y alcance con que se reclama, pues debe tenerse en cuenta que a la producción del resultado han contribuido un conjunto de factores, no todos ellos determinantes de un título de imputación -aunque es cierto que basta con que una sola causa tenga entidad bastante para contribuir a la producción de aquél para hacer surgir la responsabilidad-. Debe añadirse, que del conjunto de secuelas que la recurrente dice padecer, derivadas de la actuación sanitaria, la Sala considera que no todas ellas están acreditadas -ya se razonó en su día porqué no se admitió la prueba pericial.

   Por tanto, la Sala se atiene para fijar la indemnización, a las secuelas que constan acreditadas en el certificado médico obrante en el expediente administrativo, a saber:

1. Anulación funcional del riñón derecho;

2. Radiculopatía motora crónica bilateral; c) Adherencias cicatrizales abdominales; d) Artrosis en columna cervical y dorsolumbar; e) Dolor recidivante en brazo derecho; y f) Ansiedad y crisis de angustia. A estos efectos, y teniendo a la vista la Ley del Seguro Privado y las puntuaciones y cuantías establecidas por la Dirección General de Seguros, de aplicación al caso a título orientativo, consideramos ajustada a Derecho la cantidad de 240.000 euros; cantidad que, por todos los conceptos, debe satisfacer la Administración a la recurrente."

Por el Abogado del Estado se formulan dos motivos de recurso. En el primero al amparo del art. 88.1.d) de la Ley Jurisdicional, por supuesta vulneración del art. 139 de la Ley 30/92, se argumenta que no hay prueba de la que permita deducirse una deficiente organización del servicio médico, hecho este en el que se funda la Sala de instancia para apreciar, si bien atenuada, la responsabilidad patrimonial de la Admnistración, una vez que el propio tribunal considera que se actuó conforme a la "lex artis" por los facultativos que realizaron las intervenciones quirúrgicas. Para el Abogado del Estado dicha conclusión resutla de una presunción infundada de la que partiría el Tribunal "a quo".

En el segundo motivo de recurso, al amparo del art. 88.1 .d) se alega vulneración del art. 141 de la Ley 30/92 al considerar desproporcionada la indemnización que se otorga y más cuando la propia Sentencia estima que no es una mala praxis en las operaciones quirúrgicas la causa determinante de la responsabilidad de la Administración.

Para la adecuada resolución del primer motivo de recurso es necesario realizar las siguientes consideraciones previas. Es sabido que la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, cuya concurrencia la Sala de instancia niega en el caso de autos.

Es además jurisprudencia reiteradísima que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o por haberse procedido, al hacer la indicada valoración, de manera ilógica, irracional o arbitraria. Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provinientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).

Es doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2.007 (Rec.7915/2003), 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03) y de 16 de Marzo de 2.005 (Rec.3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.".

De la transcripción que se ha hecho de la Sentencia recurrida resulta que en la misma el Tribunal "a quo" excluye que haya habido mala praxis en las concretas intervenciones quirúrgicas que se realizaron a la paciente, sin embargo tiene por probado que hubo un retraso en el diagnóstico y conocimiento de que se había seccionado el ureter en el curso de la primera intervención quirúrgica y que fue ese retraso en el diagnóstico, el que contribuyó a una evolución que no pudo controlarse adecuadamente al no conocerse su causa y que culminó con la pérdida funcional del riñón derecho de aquella.

Además en su argumentación tiene por probado que ese retraso en el diagnóstico fue debido al trasiego hospitalario a que se sometió a la paciente, tratada por diferentes Servicios del Hospital Clínico San Carlos, y se basa para ello en los reiterados Informes del Médico Forense Don. Carlos Ramón en los que se explicita

1. que ha habido un evidente retraso en el diagnóstico de la sección del ureter de la paciente en el curso de la primera intervención quirúrgica y que tal sección fue la causa generadora de los padecimientos de esta, señalando incluso que los ginecólogos que practicaron la tercera intervención debían haber solicitado la colaboración de un urólogo o un cirujano digestivo para averiguar las causas de los derrames persistentes en cavidad abdominal. B) que ese retraso fue originado por los distintos cambios de planta y los distintos Servicios médicos que examinaron a la actora sin la necesaria coordinación, y C) que tal retraso en el diagnóstico fue un factor relevante en la evolución de los padecimientos de la actora y una concausa trascendente en el resultado final que culminó con la pérdida del riñón derecho.

La propia Inspección Médica en su Informe reconoce que la paciente fue atendida por distintos Servicios médicos, con relación a los cuales los informes del Dr. Carlos Ramón no dejan lugar a duda sobre su inadecuada coordinación a los efectos de realizar un diagnóstico como era la sección de un uréter, complicación que puede darse en una histerectomía total como la practicada. Tampoco dejan duda las demás conclusiones ya expuestas contenidas en aquellos informes, que son las tenidas en cuenta por la Sala en una valoración absolutamente lógica y razonable, con base en las cuales tiene por probado un retraso en el diagnóstico y una descordinación a efectos de obtener este, al ser varios los servicios médicos intervinientes, siendo ese retraso una causa fundamental determinante de una evolución del padecimiento que culminó con la práctica de la nefrostomía.

La valoración que la Sala hace de la prueba practicada no es en modo alguno irracional, arbitraria, ilógica ni vulneradora de las reglas de la sana crítica y de los hechos que la misma tiene por probados y aun cuando el nexo causal es una cuestión jurídica y por tanto revisable en casación, unicamente puede concluirse que pese a que las concretas intervenciones quirúrgicas se realizasen con arreglo a la "lex artis", el retraso en diagnosticar por las razones expuesta la resección del uréter y las compicaciones que de ello se derivaron constituyó una causa relevante para el desarrollo patológico de la actora y la producción del resultado lesivo, por lo que es evidente que es procedente apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración, sin perjuicio de la atemperación de la indemnización que la Sala realiza, y por tanto no cabe apreciar la vulneración del precepto que se cita en el motivo de recurso, que consiguientemente ha de ser desestimado.

En el segundo motivo de recurso el Abogado del Estado está de hecho cuestionando el "quantum" indemnizatorio fijado por la Sentencia.

La adecuada resolución del motivo de recurso impone realizar las siguientes consideraciones previas:

1. Ciertamente que la doctrina jurisprudencial ha proclamado el principio de plena indemnidad o reparación integral de los daños y perjuicios causados (Sentencias de esta Sala de 14 y 22 de mayo de 1993, 22 y 29 de enero y 2 de julio de 1994, 11 y 23 de febrero y 9 de mayo de 1995, 6 de febrero y 12 de noviembre de 1996, 24 de enero, 19 de abril y 31 de mayo de 1997, 14 de febrero, 14 de marzo, 10 y 28 de noviembre de 1998, 13 y 20 de febrero, 13 y 29 de marzo, 12 y 26 de junio, 17 y 24 de julio, 30 de octubre y 27 de diciembre de 1999, 5 de febrero, 18 de marzo y 13 de noviembre de 2000, 27 de octubre y 31 de diciembre de 2001 . b) Que como también ha proclamado reiterada doctrina jurisprudencial (valgan por todas Sentencias de 25 de Septiembre 2.001, 9 de Octubre 2.001 ) la determinación del "quantum" indemnizatorio es un juicio de valor que está reservado a los Tribunales de instancia y ha de ser respetado en casación, en tanto no se demuestre el error, su irracionalidad o la infracción de las normas que regulen la valoración de los medios probatorios. c) En materia de indemnización de daños morales esta Sala del Tribunal Supremo ha declarado, hasta conformar doctrina legal (Sentencias, entre otras, de 20 de julio de 1996, 5 de febrero de 2000, 7 de julio y 22 de octubre de 2001, -recursos de casación 694 y 5096/1997 -), que «la fijación de la cuantía de la indemnización por los perjuicios morales sufridos, dado su componente subjetivo, queda reservada al prudente arbitrio del Tribunal de instancia, sin que sea revisable en casación siempre que éste haya observado los criterios jurisprudenciales de reparabilidad económica del daño moral y de razonabilidad en su compensación, ya que dicho recurso de casación, como hemos declarado en nuestras Sentencias de 8 de noviembre 1993, 26 de marzo, 25 de junio y 15 de octubre de 1994, 11 de febrero, 11 de marzo, 18 de abril y 8 de noviembre de 1995, 2 de marzo y 20 de julio de 1996, tiene como finalidad someter al conocimiento del Tribunal competente el examen de la interpretación y aplicación de las normas y de la jurisprudencia realizadas por el Tribunal de instancia, tanto en relación con el proceso cuanto con la cuestión debatida en el mismo por motivos tasados», llegando a expresar en esa última sentencia de 22 de octubre de 2001 que «aunque el Tribunal de Casación tenga un criterio distinto al de instancia respecto de la cuantía de la reparación de un concreto perjuicio moral, no le está permitido corregir la evaluación que hubiese efectuado el Tribunal sentenciador si éste ha respetado ese único requisito controlable en casación, que es la razonabilidad y la ponderación de la indemnización fijada en atención a los hechos declarados probados por la propia Sala de instancia".

Es importante precisar que la sentencia de instancia, siguiendo lo que es también una jurisprudencia reiteradísima de esta Sala se refiere al carácter meramente orientativo de los baremos recogidos en la Ley del Seguro privado, con lo que ha de descartarse la alegación que parece hacer el Abogado del Estado de una supuesta aplicación automática por el Tribunal "a quo" de tales baremos, a la hora de señalar la indemnización.

Hecha tal precisión y toda vez que como hemos dicho la determinación del quantum indemnizatorio es un juicio de valor reservado al tribunal de instancia y siendo así que la cantidad fijada en concepto de indemnización ha de reputarse razonable y debidamente ponderada, el segundo motivo de recurso debe ser también desestimado.

La desestimación del recurso de casación interpuesto determina, en aplicación del art. 139 de la Ley Jurisdiccional, la imposición de una condena en costas al recurrente, fijándose en quinientos euros (500 #) la cantidad máxima a repercutir por dicho concepto por lo que a honorarios de letrado de la contraparte se refiere.