STS, 19 de Abril de 2011

En el recurso contencioso-administrativo número 2247/03 la Sección Octava de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, con fecha 13 de septiembre de 2006, dictó sentencia cuyo fallo es del siguiente tenor literal: " FALLAMOS : Que DEBEMOS DESESTIMAR Y DESESTIMAMOS la demanda del recurso contencioso administrativo núm. 2247/03, interpuesto por la Procuradora Dª María del Carmen Jiménez Cardona, en nombre y representación de D. Jeronimo , sobre responsabilidad patrimonial de la Administración. Sin costas".

Contra dicha sentencia ha preparado recurso de casación la representación procesal de D. Jeronimo , interponiéndolo en base a los siguientes motivos de casación:

Primero.- Al amparo del artículo 88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción por infracción de las normas del ordenamiento jurídico y de la jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, por vulneración del artículo 106 de la Constitución y 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Pública y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999 de 13 de enero ; Ley 26/1984 y la doctrina jurisprudencial recogida en distintas sentencias, al considerar que la Sala no ha valorado correctamente la responsabilidad objetiva de la Administración; la relación causal entre su actuación y el resultado dañoso y la existencia de un daño antijurídico.

Segundo.- Al amparo del número 1, letra d) del artículo 88 de la LJCA , por infracción de las normas del ordenamiento jurídico y jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, por vulneración de los artículos 106 de la Constitución y 139 y siguientes de la Ley 30/1992 , modificada por la Ley 4/1999 de 13 de enero y la doctrina jurisprudencial recogida en las siguientes sentencias: sts de fecha 11 de marzo de 2005 ; sts de fecha 12 de marzo de 2002, sts de fecha 31 de octubre de 1999, sts (Sala Primera) de fecha 19 de julio de 2004, al haber procedido la Sala de instancia, al valorar la prueba, de manera ilógica, irracional y arbitraria.

Y termina suplicando a la Sala que "...tenga por preparado en tiempo y forma recurso de casación contra la sentencia dictada en las presentes actuaciones, remitiendo los autos originales y el expediente administrativo al Tribunal Supremo, con emplazamiento de las partes para su comparecencia e interposición del recurso ante dicho Tribunal".

La representación procesal de la ADMINISTRACIÓN DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID se opuso al recurso de casación interpuesto de contrario y suplica que "...dicte sentencia desestimando el recurso interpuesto".

La representación procesal de la mercantil ZURICH ESPAÑA, COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., también se opuso al recurso de casación interpuesto de contrario y suplica en su escrito a la Sala que "...dictando resolución por la que se desestime íntegramente dicho recurso, por ser de Justicia".

Mediante providencia de fecha 25 de febrero de 2011 se señaló el presente recurso para votación y fallo el día 5 de abril del mismo año, en cuya fecha han tenido lugar dichos actos procesales.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Segundo Menendez Perez, Magistrado de la Sala.

El detalle con que la Sala de instancia relata en su sentencia el supuesto que enjuicia y, también, su razón de decidir, hace oportuno transcribir de entrada el primero, parte del tercero, cuarto, quinto y sexto de sus fundamentos de derecho. Así, se lee en ellos lo siguiente:

"PRIMERO.- Son de destacar los siguientes antecedentes que resultan de la prueba practicada:

1) El niño Pedro Miguel ., de dos años y medio de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés, fue llevado por sus padres al Punto de Atención Continuada de Humanes en fecha 26 de mayo de 2002 a las 20:27 horas, por presentar un cuadro de vómitos de dos días de evolución. La exploración física era normal excepto la auscultación de una arritmia.

2) El paciente fue remitido al Servicio de Urgencias del HSO, donde llegó a las 21:23 horas. Se realizó exploración física, que mostró un peso adecuado, una temperatura de 36.2º, TA -tensión arterial- de 94/57, frecuencia cardiaca de 156 latidos por minuto y saturación de oxígeno normal (98%); el paciente estaba decaído, taquipneico, con auscultación cardiaca y pulmonar normal y aceptable estado de hidratación, siendo el resto normal.

En la analítica realizada en ese momento se objetiva una leucocitosis (23.420 leucocitos), bioquímica normal, PCR ‹2.3, acidosis metabólica con pH 7.23, bicarbonato 18.9, EB -8.2.

3) A las 22:00 horas se acuerda el ingreso del paciente en el área de Observación de Urgencias Pediátricas, con el diagnóstico de inicio de deshidratación por vómitos mantenidos, iniciándose fluidoterapia intravenosa con suero glucosalino 1/5.

4) En vista de los resultados de la analítica, que objetivaba leucocitosis y taquipnea, se solicita radiografía de tórax, que es realizada a las 23 horas e informada como normal.

5) Se mantiene en observación, presentando constantes normales hasta las 2:00 horas del 27 de mayo de 2002, en que inicia febrícula (37.4-37.7º).

6) A las 2:45 horas presenta un vómito bilioso, por lo que se realizó una ecografía abdominal urgente para descartar una invaginación intestinal.

En la ecografía no se detecta patología abdominal, pero se observa una imagen que podría ser compatible con derrame pleural izquierdo, por lo que se hace nueva radiografía de tórax, en la que no se detecta derrame ni condensaciones.

7) Cuando el paciente vuelve de Radiología a Observación, presenta cianosis perioral, taquicardia, taquipnea y saturación de 02 de 94%. Considerando la leucocitosis, cianosis, taquipnea y descenso en la saturación de 02, se interpreta todo ello como probable inicio de una neumonía, por lo que se administra oxigenoterapia y Salbutamol en aerosol, con normalización de la saturación.

8) A las 5:30 horas se repite la analítica, con resultados similares excepto un leve empeoramiento de la acidosis metabólica (pH 7.21, Bic 14, EB -12.8). Las constantes eran normales.

9) A las 6:30 horas, el paciente presenta un empeoramiento brusco, con apnea, bradicardia y cianosis. Es trasladado al Cuarto de Parada inmediatamente, iniciándose maniobras de Reanimación CardioPulmonar avanzada, sin obtener respuesta, falleciendo 30 minutos después.

10) Realizada necropsia, se obtienen como diagnósticos principales los siguientes:

- Miocarditis aguda con afectación preferentemente subendocárdica y de corazón derecho.

- Neumonía focal bilateral preferentemente en lóbulos pulmonares superiores.

- Insuficiencia cardiaca congestiva con derrame pleural y pericárdico. Edema pulmonar y congestión hepato-espleno-renal.

Como causa de la muerte, se consigna:

"Fallo cardíaco secundario a miocarditis aguda con edema pulmonar. Congestión multivisceral y fracaso renal".

11) El demandante solicitó responsabilidad patrimonial por entender que había habido actuación anormal de los servicios sanitarios y, no teniendo resolución ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo.

[...]

TERCERO.- [el derecho de los pacientes lo es] a que se les asista correctamente, ajustándose los correspondientes facultativos a las exigencias de la lex artis.

CUARTO.- Por la parte actora se considera acreditado que el fallecimiento del paciente es consecuencia de una deficiente asistencia sanitaria por parte de los facultativos del Hospital Severo Ochoa -HSO, en adelante-, por lo que debe examinarse lo que en realidad ocurrió en la atención del hijo del demandante y si de ello se deriva la existencia de tal responsabilidad.

Está acreditado que el niño falleció debido a una miocarditis aguda inesperada y de la que no presentaba signos o síntomas específicos, pero sobre ello, el Médico Inspector señala en su informe que " la forma de presentación de la enfermedad fue fulminante y su frecuencia es de muy rara aparición ". Añade que " no es lo mismo que pase desapercibido un infarto agudo de miocardio de presentación típica en un adulto que un cuadro de rara aparición y que además no cursa con los síntomas que pueden encauzar una orientación diagnóstica. No tiene la misma significación clínica la presentación de posible arritmia en el niño que en el adulto por lo que por si misma y sin acompañarse de otros datos no es significativa, el jefe de servicio de pediatría manifiesta que el pediatra del punto de atención continuada constató ligera taquicardia en su exploración. No está en el protocolo de la recepción en urgencias infantiles la práctica de ECG sistemático ". También afirma que " valora la asistencia ofertada como correctamente protocolizada, sistemática y secuencial a los signos y síntomas clínicos que fueron apareciendo y" ... "que aún habiendo llegado a un diagnóstico de certeza postmortem, no hubiese existido solución ".

El Jefe de Servicio de Pediatría del HSO, Dr. Edemiro , manifiesta en su informe: " El caso del fallecimiento, absolutamente impredecible, del niño de 2 años Pedro Miguel ., fue motivo de honda preocupación y búsqueda exhaustiva de las posibles causas por lo inesperado. De hecho, cuando ocurrió, de forma tan brusca y con tan mala respuesta a las maniobras de Reanimación, se sospechó retrospectivamente y se habló con los patólogos que buscaran posibles anomalías cardíacas, tipo coronaria anómala, que hubiera ocasionado infarto masivo que puede provocar una muerte súbita, o hemorragia cerebral masiva por anomalía congénita y rotura abrupta. En absoluto se pensó en lo que parece que fue, una miocarditis fulminante vírica, porque los síntomas presentes previos no hicieron pensar a orientar el cuadro hacia un proceso cardíaco, ya que no había ningún síntoma de disfunción de dicho órgano, aparentemente .

(...) Una miocarditis aguda se describe como cuadro de fiebre intensa y signos de disfunción miocárdica con bajo gasto y/o shock cardiogénico, cardiomegalia, inicio de edema pulmonar y mal estado general por todo ello; cosa que el niño no exhibía. En esos momentos, ya con el cuadro establecido, se pueden encontrar en el ECG alteraciones del ST, ondas Q o bloqueos, así como elevación de la CPK sanguínea.

Pero no se sospechó, en absoluto, porque no hubo ningún síntoma de los mencionados de disfunción cardiaca. Las tensiones arteriales, saturación de 02, radiografía de tórax, auscultación, estado general y temperatura eran normales ."

(...) En una miocarditis fulminante, para ese resultado, se invocan dos mecanismos patológicos: una arritmia grave tipo fibrilación ventricular o bloqueo completo con shock cardiogénico, o en algunos enterovirus, una alteración del sistema autónomo cerebral y/o cambios inflamatorios bruscos que provocan una permeabilidad vascular pulmonar que llevan a edema pulmonar masivo y colapso cardíaco. El niño no estaba monitorizado porque no había motivos para hacerlos en su situación previa.

En mi opinión, el proceder evolutivo de los médicos de guardia de ese día fue correcto y adecuado a los planteamientos que siguieron , pensando en lo que por los signos clínicos existentes tenían que pensar y proceder, y ordenando los tratamientos, análisis y pruebas que el cuadro clínico merecía. Lo que ocurrió posteriormente, incluso si se hubiera detectado con más tiempo, hubiera sido absolutamente inabordable con nuestros medios. Retrospectivamente, se echa de menos la realización de un ECG, en el que quizá podría haber habido algún signo delator del origen cardiológico del cuadro fatal, pero no había ninguna sospecha y, en general, a los niños no se les efectúa dicha prueba como a los adultos, porque no suelen tener padecimientos cardiológico, a nos ser por los antecedentes o la exploración orienten a ello" .

La Dra. Enma , indica en su informe pericial lo siguiente: " Haciendo una valoración retrospectiva, cabe pensar que el paciente comenzó con una viriasis, que luego desarrolló la miocarditis, y probablemente en las últimas 2 horas se fueron desarrollando las lesiones que le condujeron a la muerte, que quizás sería por una arritmia aguda, tal como está descrito en la literatura (fibrilación ventricular, bloqueo auriculoventricular completo). Lamentablemente, no hubo sintomatología compatible con insuficiencia cardiaca ni alteraciones radiológicas que hubiesen permitido mayor aproximación diagnóstica , y el episodio final fue muy agudo, probablemente arritmia severa, siendo imposible su recuperación con maniobras de reanimación cardiopulmonar. Como está descrito en la literatura, las miocarditis fulminantes tienen una presentación hiperaguda y una elevadísima mortalidad en las primeras fases de su evolución ".

El perito judicial nombrado en estos Autos, Dr. Luis , expone las siguientes conclusiones:

" PRIMERA: A juicio de este perito pusieron los medios necesarios para diagnosticar el cuadro que padecía el niño , un cuadro que hay que reconocer un tanto extraño, raro, y sin descartarse no había ninguna enfermedad en concreto, salvo la excepción de la realización de un electrocardiograma .

SEGUNDA: La miocarditis es una enfermedad grave o muy grave, al ser muy grave no se puede predecir cual hubiese sido el resultado final de ser diagnosticada en el momento de urgencias, habida cuenta de los informes fundamentales de presentación: cardiomegalia, fiebre intensa, edema pulmonar que no se produjeron ".

Es decir, que el perito judicial considera, así como el resto de especialistas en Pediatría, que la patología que presentaba el paciente era muy grave, y que, además, en el presente caso, no se presentó de la forma habitual, lo que dificultó enormemente su diagnóstico.

QUINTO.- Queda por ver si debió realizarse un electrocardiograma al menor, ya que, el perito judicial y la especialista en Pediatría Dª. Rosana . afirmaron que si se hubiera efectuado habría ayudado a detectar la patología causante del posterior fallecimiento.

La realidad, según la documentación aportada, es que el paciente en ningún momento presentó signos o síntomas específicos e indubitados de miocarditis aguda. Ante ello se desarrolló una actividad asistencial en base a los síntomas que padecía, que no orientaban hacia el diagnóstico de miocarditis, como indican todos los expertos. Esto motiva que teniendo en cuenta los signos y síntomas que presentaba el paciente, todos los expertos coincidan en señalar que el electrocardiograma no estaba indicado, ni de forma general, ni de forma particular. Por ello, por ejemplo el Jefe de Servicio de Pediatría del HSO manifiesta en su informe, como hemos visto que " retrospectivamente, se echa de menos la realización de un ECG, en el que quizá podría haber habido algún signo delator del origen cardiológico del cuadro fatal, pero no había ninguna sospecha y, en general, a los niños no se les efectúa dicha prueba como a los adultos, porque no suelen tener padecimientos cardiológico, a nos ser que por los antecedentes o la exploración orienten a ello ". Por su parte, el Médico Inspector añade que " no está en el protocolo de la recepción en Urgencias infantiles la práctica de ECG sistemático ". Añade Doña. Enma en su informe, que " si bien se había remitido al niño con un informe donde consta una arritmia en la exploración, ésta no fue observada en el hospital, por lo que no se le efectuó un ECG. Los ECG se realizan con mucha frecuencia en las consultas urgentes de adultos, dada la elevada incidencia de patología cardiaca. En niños, por el contrario, son realizados en escasas ocasiones, por la bajísima incidencia de patología cardiológica urgente, y de hecho no constituyen un procedimiento rutinario en ningún centro de asistencia de urgencias pediátricas ".

Como vemos, el electrocardiograma no es una prueba protocolizada en las urgencias pediátricas, por las razones expresadas. A ello hay que unir el hecho de que el paciente no presentaba indicios que hicieran sospechar una patología de origen cardiaco, por lo que, según los protocolos no era necesario practicar el ECG.

SEXTO.- De todo lo expuesto se deduce que los servicios médicos que atendieron al niño lo hicieron conforme a las reglas de la lex artis, al seguir los protocolos previstos en atención al paciente que atendían. En definitiva, aunque la evolución de los acontecimientos ha sido muy mala para el paciente, ha de concluirse que ello ha sido producto de la fatalidad, pero no de la mala actuación sanitaria y debido a ello no puede haber responsabilidad patrimonial de la Administración.

[...]"

Los dos motivos de casación se formulan al amparo del art. 88.1.d) de la LJ, denunciando el primero la vulneración de los artículos 106 de la CE y 139 y siguientes de la Ley 30/1992 , así como la jurisprudencia recogida, entre otras, en las sentencias de 13 de marzo de 2003 y 20 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , pues la Sala de instancia " no ha valorado correctamente la responsabilidad objetiva de la Administración; la relación causal entre su actuación y el resultado dañoso y la existencia de un daño antijurídico ".

Si no entendemos mal el desarrollo argumental de ese primer motivo, lo que en él se destaca -y se dice literalmente- es que " estamos en presencia de una responsabilidad objetiva, no siendo, pues necesaria una acción culposa o negligente ".

A ello se añade, inmediatamente después, que existía una actuación médica que hubiera podido evitar el daño (realización de un electrocardiograma), tal y como reconoce el Perito Judicial en su informe y Doña. Rosana . G.

Dejando el examen de esto último para el siguiente motivo de casación, ya que el fallo de la sentencia de instancia no se basa en que hubiera debido practicarse un ECG, sino en lo contrario, siendo en ese otro motivo donde se denuncia, precisamente, una valoración ilógica, irracional y arbitraria de la prueba, debemos, en lo restante, desestimar ese primer motivo.

Es así, porque la observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que " ... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2.007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2.005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso ".

En la de 7 de julio del mismo año, dictada en el recurso de casación núm. 4776/2004, dijimos que " La responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa [por todas, véanse las sentencias de esta Sala de 11 de mayo de 1999 (casación 9655/95 , FJ5º), 24 de septiembre de 2001 (casación 4596/97 , FJ5º), 23 de noviembre de 2006 (casación 3374/02 , FJ5º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03, FJ2 º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05 , FJ3º)], se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso [ sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01 , FJ3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04 , FJ. 3º )]. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud (artículo 43, apartado 1 , de la Constitución), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE de 29 de abril )] con arreglo al estado de los conocimiento de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios (artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos ".

O en la de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008, que " Aunque la cuestión principal que analiza la Sala de instancia en su sentencia, sustentando o dando lugar a su pronunciamiento, nada o poco tiene que ver con la necesidad de precisar la naturaleza jurídica, objetiva o no, de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, aquel epígrafe y aquel inicio nos obligan a recordar que nuestra jurisprudencia matiza, modula, sobre todo en el ámbito de la denominada medicina curativa o asistencial, afirmaciones como las que ahí se contienen, introduciendo para ello como primer elemento corrector el de la "lex artis". Así, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria".

O recordar, en la misma línea, que el inciso segundo del artículo 141.1 de la Ley 30/1992 , según la redacción dada por la Ley 4/1999 , dispone que "No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos" .

Como ya anunciamos, el segundo y último motivo de casación, que denuncia también la vulneración de los artículos 106 de la CE y 139 y siguientes de la Ley 30/1992 , así como la jurisprudencia recogida en las sentencias de 31 de octubre de 1999 , 12 de marzo de 2002 , 11 de marzo de 2005 y 19 de julio de 2004 (ésta de la Sala Primera ), lo es " al haber procedido la Sala de instancia, al valorar la prueba, de manera ilógica, irracional y arbitraria ".

En su desarrollo argumental afirma la parte "que existe un evidente error en la interpretación de la prueba, ..., toda vez [que] en la sentencia de instancia se indica que no había síntomas que hicieran aconsejable realizar un electrocardiograma".

A su juicio y por el contrario, "sí existía un signo de alarma que hacía necesario el electrocardiograma: la arritmia detectada al menor".

Así, consta en el informe del perito judicial que cuando el menor fue valorado por el médico de Atención Primaria detecta "palidez y arritmia".

Una vez ingresado en el Hospital, dicho perito "echa en falta la realización de un electrocardiograma". Contestando en el acto de ratificación que, sin duda, dicho electrocardiograma hubiera ayudado a detectar la patología causante del posterior fallecimiento.

Asimismo, la Dra. Especialista en Pediatría Doña Rosana . afirma que el equipo médico del Hospital no tuvo "en cuenta ni la arritmia, ni la taquicardia desproporcionada, ni la respiración rápida ni la acidosis mixta y, por lo tanto, no pusieron los medios para su diagnóstico y tratamiento". Añadiendo que "la realización de un sencillo ECG (electrocardiograma), al alcance de los medios de que dispone el Hospital, hubiera cambiado, radicalmente, el diagnóstico, y, muy probablemente, el pronóstico del paciente".

A mayor abundamiento -añade el motivo-, el propio medico contratado por la Compañía de Seguros confirma que "en estas circunstancias, ayuda al diagnóstico la realización de un ECG y una ecocardiografía".

Por consiguiente -dice por fin-, "basta que una actuación médica hubiera podido evitar el daño para que la Administración sea responsable y el paciente no tenga el deber jurídico de soportarlo".

El examen y decisión de ese último motivo de casación obliga, de entrada, a recordar aquel extremo de nuestra jurisprudencia en el que afirmamos que el enjuiciamiento por este Tribunal de casación de la valoración que de la prueba haya hecho la Sala de instancia, queda ceñido o se limita a constatar, si así fuera, su carencia de lógica, su insuficiente motivación o la arbitrariedad en que haya podido incurrir; sin que a través de aquél pueda este Tribunal llegar a sustituir por la suya propia, incluso aunque la considere más verosímil que la de la Sala, una valoración, la de ésta, también posible y no incursa en esos concretos vicios (así, entre otras muchas, en la sentencia de 23 de junio de 2010, dictada en el recurso de casación 4854 de 2008 ).

A partir de ahí, el motivo debe ser desestimado.

En efecto: En él no se ponen en tela de juicio los "antecedentes" que relata el fundamento de derecho primero de la sentencia de instancia. Tampoco se niega que sea una trascripción fiel y exacta lo que su fundamento de derecho cuarto reproduce sobre los informes del Médico Inspector; del Jefe de Servicio de Pediatría del HSO; de Doña. Enma y del Perito Judicial (trascripción que hemos hecho antes, remitiéndonos a ella). No se traen a colación argumentos dirigidos a poner de relieve, no sólo el desacierto, sino, más allá de ello, por ser lo importante, la arbitrariedad o irracionalidad de algunas frases de dicha sentencia sin duda significativas: tales como la que dice que " está acreditado que el niño falleció debido a una miocarditis aguda inesperada y de la que no presentaba signos o síntomas específicos "; o la que expresa " que el perito judicial considera, así como el resto de especialistas en Pediatría, que la patología que presentaba el paciente era muy grave, y que, además, en el presente caso, no se presentó de la forma habitual, lo que dificultó enormemente su diagnóstico "; o la que, al tratar precisamente la cuestión de si debió realizarse un electrocardiograma al menor, afirma que " La realidad, según la documentación aportada, es que el paciente en ningún momento presentó signos o síntomas específicos e indubitados de miocarditis aguda. Ante ello se desarrolló una actividad asistencial en base a los síntomas que padecía, que no orientaban hacia el diagnóstico de miocarditis, como indican todos los expertos. Esto motiva que teniendo en cuenta los signos y síntomas que presentaba el paciente, todos los expertos coincidan en señalar que el electrocardiograma no estaba indicado, ni de forma general, ni de forma particular. "; o, en fin, aquella con la que termina el examen de esa cuestión: " Como vemos, el electrocardiograma no es una prueba protocolizada en las urgencias pediátricas, por las razones expresadas. A ello hay que unir el hecho de que el paciente no presentaba indicios que hicieran sospechar una patología de origen cardiaco, por lo que, según los protocolos no era necesario practicar el ECG ". Ni se niega en concreto aquel dato recogido en el número 2) del primer fundamento de derecho de la sentencia de instancia, en el que se afirma que se realizó exploración en el Servicio de Urgencias del HSO " con auscultación cardiaca y pulmonar normal ".

En definitiva: el motivo de casación, como es lógico que así sea, resalta aquello que favorece la tesis de la parte, constituido por el sentido general del informe médico-pericial que acompañó con su escrito de demanda, y por algunos extremos del emitido por el Perito designado en el proceso que, sin embargo, pierden significado o ven minorada su relevancia al integrarlos en el texto total de su dictamen. Pero no logra poner de relieve, de un modo que nos parezca difícilmente rebatible, que la valoración global de la prueba efectuada por la Sala de instancia y muy detallada en su sentencia, sea arbitraria, irracional o ilógica. De ahí nuestra obligación de desestimarlo.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción , procede imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien, en uso de la facultad que confiere el número 3 de ese mismo precepto y dado el esfuerzo profesional que exigía la plena oposición al recurso, el importe de los honorarios del Letrado defensor de cada una de las partes recurridas no podrá exceder de 1.500 euros.

Por lo expuesto, en nombre de su Majestad el Rey, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,