STS, 29 de Marzo de 2011

En el recurso contencioso-administrativo número 997/2006 la Sección Octava de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, con fecha 31 de marzo de 2009, dictó sentencia cuyo fallo es del siguiente tenor literal: " FALLAMOS : Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso-administrativo. Sin costas".

Contra dicha sentencia ha preparado recurso de casación la representación procesal de Dª Camino , interponiéndolo en base a los siguientes motivos de casación:

Primero.- Al amparo del artículo 86.4) de la Ley de la Jurisdicción por infracción de las normas del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia que fueran aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, al infringir la sentencia recurrida el artículo 139 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y el artículo 106 de la CE . Normas determinantes en el Fallo y que ha sido invocada en nuestra demanda, puesto que hubo una conculcación de la Lex Artis, ya sea porque la actuación médica no se realizó de acuerdo a la Lex Artix o porque la propia estructura de la red sanitaria impidió el diagnostico del tumor.

Segundo.- Bajo el mismo amparo procesal, por infracción del artículo 43 de la CE , determinante en el Fallo de la Sentencia, puesto que la sanidad pública no realizó a la Sra. Camino todas las pruebas necesarias para avanzar a otras posibilidades de diagnóstico, como es la resonancia, conforme a las técnicas del diagnóstico diferencial, ante la nula respuestas a los tratamientos pautados y ante la persistencia del cuadro clínico.

Tercero.- Al amparo del artículo 88.1 .d) del mismo texto legal, por infracción del artículo 348 de la LEC , por incurrir la sentencia en la arbitrariedad en la valoración de la prueba pericial de la recurrente y de los informes de los médicos forenses Gaspar y de Nemesio que obra en las actuaciones, por el Tribunal de instancia, por falta de ponderación y motivación razonada, llegando a razonamientos, que van en contra de la razón y la lógica.

Cuarto.- Bajo el mismo amparo procesal, al remitirse en bloque al conjunto de medios probatorios aportados por la actora, brillando por su ausencia un análisis previo de cada uno de ellos.

Quinto.- Bajo el mismo amparo procesal que los anteriores, por infracción del derecho a la tutela judicial efectiva del artículo 24.1.CE , en relación con el artículo 120.3 CE, y 218.2 CE sobre motivación de las sentencias, al resolver sin motivación alguna, prescindiendo, de todos y cada uno de los medios de prueba aportados por la demandante, incluidos los de los peritos judiciales y, sin ni siquiera hacer mención alguna a los mismos.

Y termina suplicando a la Sala que "...dicte en su día sentencia que case y anule la recurrida y se pronuncie de conformidad con los motivos del presente recurso y los pedimentos contenidos en el original escrito de demanda, en concreto:

1. - Se declare que la asistencia pública prestada durante el período de tiempo comprendido entre los meses de junio-julio de 1996 y septiembre de 1999, no fue adecuada a la enfermedad que venía padeciendo.

2. - Se reconozca el derecho de la Sra. Camino a percibir como indemnización de los daños y perjuicios producidos por la secuela de la amputación de la pierna derecha, por la incapacidad permanente residual y por los días de incapacidad, incluidos los de hospitalización, la cantidad interesada de 175.000,22€

3. - Se condene al Servicio Madrileño de la Salud al pago de la mencionada cuantía y a Mapfre Empresas Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. a que responda directa o subsidiariamente de dicho pago en función del contrato de seguros que tengan ambas concertadas".

La representación procesal de la FUNDACIÓN JIMÉNEZ DIAZ UNIÓN TEMPORAL DE EMPRESAS se opuso al recurso de casación interpuesto de contrario y suplica en su escrito a la Sala que "...dicten en su día Sentencia por la que se confirme la Sentencia recurrida por sus propios Fundamentos de Derecho".

La representación procesal de MAPFRE EMPRESAS, COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., también se opuso al recurso de casación interpuesto de contrario y suplica en su escrito a la Sala que "...se dicte sentencia que confirme la dictada por la Sección Octava de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 31 de marzo de 2009 , imponiendo la expresa condena en costas a las parte".

La representación procesal de la ADMINISTRACIÓN DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID, se opuso igualmente al recurso interpuesto de contrario y suplica en su escrito a la Sala que "...dicte sentencia desestimando el recurso interpuesto".

Mediante providencia de fecha 2 de febrero de 2011 se señaló el presente recurso para votación y fallo el día 15 de marzo del mismo año, en cuya fecha han tenido lugar dichos actos procesales.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Segundo Menendez Perez, Magistrado de la Sala.

La Sala de instancia desestima en su sentencia el recurso que la actora interpuso contra la resolución desestimatoria presunta, por silencio, de la reclamación de responsabilidad patrimonial que formuló el 13 de marzo de 2006 al Instituto Madrileño de Salud (luego Servicio Madrileño de Salud).

Ante todo, conviene transcribir algunos de los párrafos de los fundamentos de derecho de dicha sentencia:

"[...] Funda su pretensión la recurrente en que la actora no recibió el adecuado tratamiento médico por parte de la sanidad pública ya que fueron erróneos los diagnósticos y tratamientos efectuados y como consecuencia del tratamiento inadecuado se perdieron tres años durante los que se agudizó la tumoración y debido a que ninguno de los Médicos pudo efectuar el correspondiente seguimiento y comprobaciones de la pierna por el sistema de organización asistencial en que está establecido el Servicio Público de la Salud [...]

Como hechos a tener en cuenta para la resolución del presente recurso se declaran probados los siguientes: 1º Que la actora, nacida el 8 de junio de 1950, acudió a su médico de cabecera en julio de 1996 por presentar desde hacia meses un aumento de volumen de masa gemelar sin síntomas; 2º Es remitida en noviembre de 1996 al especialista cardiovascular, siendo diagnosticada de ligera insuficiencia veno-linfática en miembros inferiores; 3º En enero de 1997 fue enviada a La Paz, siendo atendida al siguiente julio y diagnosticada de claudicación venosa; 4º En la Fundación Jiménez Díaz se la realizó eco-doppler siendo diagnosticada de síndrome postflebítico; 5º en octubre de 1998 acudió a Urgencias del Hospital La Paz por dolor en pierna derecha y vista por el cirujano vascular de guardia fue diagnosticada de trombosis antigua de veno femoral y sector poplíteo, siendo dada de alta con tratamiento sintomático sin que conste ninguna tumoración en la exploración física; 6º En septiembre de 1999 acude a la medicina privada, se la realiza una resonancia diagnosticándola un tumor en región gemelar de pierna derecha, siendo un liposarcoma que obligó a la amputación de pierna derecha a nivel de tercio distal de muslo derecho.

[...] Entrando por consiguiente en el fondo de la cuestión planteada, que es si es conforme a derecho exigir a la sanidad pública un diagnóstico del tumor padecido por la actora en un tiempo anterior, con lo cual trasladamos el problema a determinar cual era el momento preciso en el que se debió diagnosticar o que circunstancia hicieron que el diagnóstico fuera posible; ahora bien, hemos de tener en cuenta, que entre la última visita de la actora a la Sanidad Pública y la atención en la Medicina Privada transcurrieron once meses, que el diagnóstico posterior de la tumoración no significa que lo padeciese antes del diagnóstico, y, que el liposarcoma de alto grado de malignidad sufrido por la recurrente es agresivo y de crecimiento rápido.

Dicho todo lo anterior, de la totalidad de los informes médicos obrantes en autos, incluidos los aportados por la recurrente, y teniendo en cuenta el periodo de tiempo que transcurre desde la última visita de la actora a la Medicina Pública y la primera a la Medicina Privada, no cabe deducir que los diagnósticos y tratamientos a que estuvo sometida en la primera fueran contrarios a la lex artis, ni que hubiera un funcionamiento anormal, y siendo ello así, no concurriendo los requisitos antes señalados, no puede tener favorable acogida el presente recurso contencioso-administrativo.

[...]".

Entendiendo por las razones que luego diremos que ello es el método más adecuado para decidir este concreto recurso de casación, procede ahora dar cuenta conjunta y con detalle de los cinco motivos que en él se formulan:

1. El primero dice en su enunciado que "conforme al art. 86.4 de la LJCA , el motivo se funda por infracción del art. 139 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y el art. 106 de la CE . Normas determinantes en el fallo y que han sido invocadas en nuestra demanda, puesto que hubo una conculcación de la lex artis, ya sea porque la actuación médica no se realizó de acuerdo a la lex artis o porque la propia estructura de la red sanitaria impidió la diligencia debida de los propios médicos. En cualquier caso, tal causa impidió el diagnóstico del tumor a tiempo, acarreando graves consecuencias a la recurrente, como fue la amputación de la (sic) al tercio distal del muslo derecho".

   Después, su desarrollo argumental cita primero las sucesivas normas que han regulado la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas y los requisitos que para su apreciación exige la jurisprudencia de este Tribunal. Luego, aludiendo a los supuestos de responsabilidad por asistencia sanitaria, dice "que en ocasiones la jurisprudencia ( sentencia Sala Tercera del TS de 10 de febrero de 1998 ) ha hecho depender de la infracción o no de la lex artis ad hoc el nacimiento de la obligación de indemnizar, pero ni ello es la tendencia general, ni cabría excluir la responsabilidad en caso de que no se demostrase la concurrencia de fuerza mayor o conducta dolosa o negligente de la víctima". Aunque, contradiciendo lo anterior, afirma más tarde que "... se utiliza con generalidad el criterio de la lex artis. La existencia de este criterio se basa en el principio básico sustentado por la jurisprudencia en el sentido de que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Por lo tanto, el criterio de la Lex Artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida (lex artis)".

   A continuación, niega que hubieran transcurrido once meses entre la última visita de la actora a la Sanidad Pública y su atención en la Medicina Privada, afirmando que fueron sólo cuatro, según resulta de los folios 49-51 del documento núm. 9 de los acompañados con la demanda. Por ello, califica aquel dato expresado en la sentencia como un error en la apreciación de la prueba ilógico e irracional.

   Niega también que el liposarcoma que padeció aquélla fuera de crecimiento rápido, deteniéndose para justificar esa negación en el contenido del informe del médico especialista en cirugía vascular que actuó en las Diligencias penales y en el del Médico Forense; con crítica y desautorización, al mismo tiempo, del documento extraído de Internet que aportó la Compañía Aseguradora y del informe del Comité del Centro de Cirugía Vascular.

   Afirma acto seguido que la actuación médica fue contraria a la lex artis, pues no se emplearon las técnicas de diagnóstico diferencial, no pautando una resonancia y una angio resonancia; y ello pese a la nula respuesta a los tratamientos pautados durante tres años.

   También, que la propia estructura de la red sanitaria impidió el diagnóstico del liposarcoma, pues cada vez que acudía a la sanidad pública era vista por un médico diferente, impidiendo un seguimiento completo de la evolución de la enfermedad. Afirmación que apoya en el Auto de la Audiencia Provincial de 14 de marzo de 2005; en el informe del Médico Forense; y en el de aquel especialista en cirugía vascular.

   Circunstancias, una u otra, que han sido la causa de que no se diagnosticara a tiempo el liposarcoma que padecía, cuya consecuencia fue la amputación desde el tercio distal del muslo derecho.

   Y termina el motivo deteniéndose en la valoración y cuantificación del daño.

2. El segundo expresa en su enunciado que "conforme al art. 86.4 de la LJCA , el motivo se funda por infracción del artículo 43 de CE , determinante en el fallo de la sentencia, puesto que la sanidad pública no realizó a la Sra. Camino todas las pruebas necesarias para avanzar a otras posibilidades de diagnóstico, como es la resonancia magnética y angio resonancia, conforme a las técnicas del diagnóstico diferencial, ante la nula respuesta a los tratamientos pautados y ante la persistencia del cuadro clínico".

   Y después, en su desarrollo, se refiere sucesivamente a la omisión de pruebas para confirmar la TVP (trombosis venosa profunda) que la diagnosticaron; y a la omisión, pese a la persistencia del cuadro clínico, de pruebas para descartar un elemento comprensivo como causa de la disminución del flujo venoso a nivel femoral común. Fijándose también en el informe de aquel especialista en cirugía vascular; así como en el resultado del eco-doppler practicado y en aquella información extraída de Internet.

3. El enunciado del tercero dice que conforme al art. 88.1.d) de la LJCA , el motivo se funda por infracción del artículo 348 de la LEC , por incurrir la sentencia en la arbitrariedad en la valoración de la prueba pericial de la recurrente y de los informes del Médico Forense y de aquel especialista en cirugía vascular, así como por la falta de ponderación y motivación razonada del Tribunal de instancia, que llega a razonamientos que van en contra de la razón y la lógica.

   En su desarrollo, apela con carácter previo a la facultad que a este Tribunal confiere el art. 88.3 de la LJ . Afirma después que aquel Tribunal sólo tiene en cuenta los informes periciales de parte de los demandados, que generalizan y no tienen en cuenta las circunstancias del caso, sin valorar los repetidos informes del Médico Forense y del especialista en cirugía vascular, que son peritos judiciales designados por el Juzgado de Instrucción, ni tampoco los elaborados por los dos médicos que diagnosticaron el tumor. Y, por último, que el Tribunal de instancia omite todo razonamiento que sirva de base para exteriorizar el fundamento jurídico de la decisión.

4. El cuarto se inicia expresando que "conforme al art. 88.1.d) de la LJCA , el motivo se funda en la infracción del artículo 24.1 de la CE , con infracción de la jurisprudencia del TS, STS, Sala de lo Civil de 5 de junio de 1988 , al remitirse en bloque al conjunto de medios probatorios aportados por la actora, brillando por su ausencia un análisis previo de cada uno de ellos".

   Argumenta después que la sentencia se limita a reproducir los hechos de los demandados y en concreto los de la Compañía de Seguros, sin motivación alguna, incurriendo en el fundamento de derecho cuarto en la práctica procesal viciosa y condenable, productora de una auténtica indefensión, con infracción del art. 24.1 de la Constitución, de no valorar las pruebas, supliendo esta omisión con una al conjunto de todos los medios probatorios aportados.

5. Y el quinto y último se enuncia diciendo que "conforme al art. 88.1.d) de la LJCA , el motivo se funda con infracción del derecho a la tutela judicial efectiva del artículo 24.1 CE , en relación con el artículo 120.3 CE y 218.2 CE sobre motivación de las sentencias, al resolver sin motivación alguna, prescindiendo de todos y cada uno de los medios de prueba aportados por la demandante, incluidos los de los peritos judiciales y sin ni siquiera hacer mención alguna a los mismos".

   Y argumenta, en suma, que la sentencia recurrida omite por completo qué justificaciones han llevado al juzgador para llegar a las conclusiones obtenidas y la preferencia o postergación de los resultados de unos medios de prueba respecto de otros. Que basa sus decisiones principalmente en el informe del Comité de Cirugía Vascular, sin tener en cuenta que dicho informe se admitió en el procedimiento penal como prueba documental y no pericial, y que por ello no tiene preferencia probatoria para desvirtuar las pruebas de peritos judiciales, como son los informes del Médico Forense y del repetido especialista en cirugía vascular. Y, en fin, que se han acreditado dos hechos que contradicen la sentencia: el tiempo, cuatro meses, que medió entre la última vez que la actora fue vista en la sanidad pública y la primera en la sanidad privada; y que el liposarcoma era de crecimiento lento.

Aisladamente considerados, todos y cada uno de esos motivos de casación presentan obstáculos que impiden o dificultan su estimación. Así, el primero y el segundo hacen en realidad supuesto de la cuestión, pues los preceptos que denuncian como infringidos sólo lo habrían sido una vez que, combatiendo con carácter previo y de modo adecuado la conclusión de la Sala de instancia, pudiera afirmarse como acreditada la inobservancia de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada a la actora en los Servicios y Hospitales Públicos. El tercero, porque de lo que se expone en él no es fácil derivar la conclusión de que aquella Sala haya valorado la prueba de un modo arbitrario. Y el cuarto y quinto, porque denuncian en realidad la infracción de las normas reguladoras de las sentencias, no correspondiendo por tanto el motivo en que se amparan [art. 88.1.d) LJ ], con el que es hábil para denunciar ese tipo de infracciones, que sólo lo es el del art. 88.1.c) de la misma Ley .

Esa percepción nos llevó antes a exponer conjuntamente el contenido de los cinco motivos formulados, y nos lleva ahora a afirmar que la única cuestión que este Tribunal de casación puede realmente abordar es la relativa a si la conclusión obtenida por la Sala de instancia en los dos últimos párrafos que trascribimos de su sentencia, descansa en algún error patente o es arbitraria, ilógica o irracional. Cuestión en cuyo análisis tendremos en cuenta el conjunto de lo alegado en aquellos motivos.

Abordando primero el dato referido al tiempo que medió entre la última visita de la actora a la Sanidad pública y su tratamiento en la privada, no consideramos que lo afirmado ahí por la Sala de instancia constituya un error patente, ilógico o irracional, que por sí lastre o prive de sustento su razón de decidir.

Es así, porque es el mismo escrito de demanda el que al relatar en sus folios 2 a 5 los hechos con los que describe la asistencia sanitaria recibida, se refiere en su letra d) al tratamiento dispensado a la actora el 27 de octubre de 1998 en el Servicio de Urgencias del Hospital "La Paz", pasando acto seguido, en la letra e), a mencionar su decisión de acudir a la medicina privada a primeros de septiembre de 1999. Además, en el mismo escrito, ahora a los folios 6 y 7, reitera como momentos en que fue tratada por el Servicio Público de Salud los de noviembre de 1996, julio de 1997, agosto de 1997 y octubre de 1998.

Es así, también, porque en la relación de hechos que refleja el informe de aquel especialista en cirugía vascular en que tanto se apoya la tesis de la actora (folios 255 y siguientes de los documentos que acompañó con su demanda), se menciona aquél del 27/10/98 y después, sin otro intermedio, la exploración ya realizada en septiembre de 1999.

Y es así, en fin, porque el hecho que la actora trae a colación para poner de relieve aquel error patente, ilógico o irracional de la sentencia de instancia, es una visita al médico de cabecera que le receta, como había ocurrido en diciembre de 1998, Daflón y Fabroven.

En definitiva, cuando la sentencia de instancia utiliza en su razonamiento el dato del aquel espacio de tiempo de once meses, se refiere en realidad, sin error y siguiendo lo expuesto en la propia demanda, al que medió entre la última asistencia para exploración y diagnóstico en la medicina pública y el inicio del tratamiento en la privada.

Antes de iniciar lo que nos queda por analizar, debemos recordar aquel extremo de nuestra jurisprudencia en el que afirmamos que el enjuiciamiento por este Tribunal de casación de la valoración que de la prueba haya hecho la Sala de instancia, queda ceñido o se limita a constatar, si así fuera, su carencia de lógica, su insuficiente motivación o la arbitrariedad en que haya podido incurrir; sin que a través de aquél pueda este Tribunal llegar a sustituir por la suya propia, incluso aunque la considere más verosímil que la de la Sala, una valoración, la de ésta, también posible y no incursa en esos concretos vicios (así, entre otras, en la sentencia de 23 de junio de 2010, dictada en el recurso de casación 4854 de 2008 ).

Desde esa perspectiva y sin olvidar ese límite, el estudio del conjunto de los elementos de prueba aportados a las actuaciones, en aquellos particulares o extremos que desde nuestro escaso conocimiento de la ciencia médica nos llaman la atención o nos parecen relevantes, no nos permite desautorizar la conclusión que de un modo muy escueto, es cierto, pero con claridad y sin causar por ello indefensión, expuso la Sala de instancia.

1. Es cierto que el informe del Sr. Médico Forense del Juzgado de Instrucción núm. 10 de Madrid afirma que el liposarcoma mixoide es un tumor de crecimiento lento, por lo que en base a este hecho, añade, hay que presumir su existencia bastante tiempo antes de su descubrimiento, con posibilidad por tanto de que en algún momento de su evolución llegara a establecerse un diagnóstico y tratamiento correctos. Y es cierto también que habla de que los cambios de médico en cada nueva consulta propiciaron el no seguimiento minucioso del problema y la no valoración adecuada de la nula respuesta a los tratamientos propuestos. Pero habla asimismo de que estos en principio deben ser considerados como oportunos; y de que la sintomatología presente en un cuadro de tromboflebitis crónica y los estadios iniciales de un tumor del tipo del liposarcoma mixoide pueden en algún momento de su evolución ofrecer características similares.

   Sin embargo, ese informe guarda silencio sobre las razones científicas en que se basa aquella primera afirmación; y no explica la falta de eficacia de las historias clínicas, pese a ser ella la que justificaría el desvalor que se otorga a los cambios de médico en cada nueva consulta.

2. También lo califica de crecimiento lento el informe (de fecha anterior al del Médico Forense) de aquel especialista en cirugía vascular nombrado como perito en las Diligencias penales, que se refiere asimismo a que en las diferentes ocasiones en que fue atendida la actora en consultas externas de La Paz fue tratada por especialistas casi siempre distintos. Afirma en otro momento que sólo un 50% de los casos con la clínica que menciona corresponden a TVP, por lo que la sintomatología debe ser complementada con otro tipo de pruebas para garantizar el diagnóstico correcto. Pero al hablar de los medios o técnicas con que hay que realizar el diagnóstico diferencial de la TVP, no se refiere a la resonancia magnética ni a la angio resonancia, mencionando como técnicas más frecuentes y útiles de exploración funcional del sistema venoso que permiten complementar el examen físico, la flebografía ascendente, el examen doppler y el eco-doppler, que dice empleadas en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular de La Paz al que fue remitida la actora, en donde se detectó una secuela de una TVP antigua que afectaba a venas de la pierna. Y dice también que los liposarcomas en extremidades son enfermedades infrecuentes y de evolución lenta, que habitualmente son diagnosticados entre 1 y 7 años desde la aparición de los primeros síntomas.

   En la ratificación de ese informe ante el Titular de aquel Juzgado afirma sucesivamente (en lo que nos parece más significativo y sin caer en repeticiones) que cuando en septiembre de 1999 se solicitó una resonancia nuclear magnética "es porque el tumor tenía que ser ya muy manifiesto". Que cuando los liposarcomas aparecen en una extremidad "es un supuesto infrecuente y en estos casos el crecimiento es lento y los síntomas en sus inicios tienden a confundirse con otros diagnósticos". Que los estudios con eco-doppler no son concluyentes "y que en el supuesto de existir una sospecha de tumoración hay que realizar (sic) junto con otras pruebas". Que diagnosticada una tromboflebitis quizás "se debieron practicar más pruebas pero lo cierto es que fallo el sistema organizativo de la medicina pues la paciente era vista cada vez por un médico diferente, que siempre comenzaba a estudiar el diagnóstico prácticamente desde cero". Que para diagnosticar el liposarcoma "hubiera hecho falta un tac o una resonancia". Que "no sabe si existe un protocolo o guía clínica internacional para el diagnóstico de un liposarcoma, pues en el supuesto que nos ocupa estamos ante un liposarcoma muy excepcional por lo que cree que no existe tal protocolo". Que en el caso que nos ocupa, de una paciente de tres años de evolución que acude a urgencias aproximadamente una vez al año aquejada de fuertes dolores, "si el médico que la recibe coincide con aquél que ha iniciado el tratamiento y seguido su evolución, sí hubiera valorado la necesidad de una resonancia, ahora bien por el propio sistema sanitario ello no es así y ha sido recibida por diferentes médicos que no conocían a la paciente y todos ellos parten de un diagnóstico básico de TVP por lo que ninguno avanzó hacia otras posibilidades de diagnóstico". Y "que es muy difícil decir en que momento hubiera solicitado el perito una resonancia magnética de haber sido la perjudicada su paciente, pues dependería de la evolución de la misma, que desde luego no en la primera consulta cuando acude a su ambulatorio con un dolor inespecífico en una mujer obesa, que la hubiera interesado en la época en que se hicieron las diapositivas..., pero ello insistiendo siempre en que estas fases las hubiera seguido el mismo médico".

   Sobre esa mención de la época en que se hicieron las diapositivas, se lee al folio 4 del escrito de demanda que las mismas se efectuaron el 13 de septiembre de 1999. Fecha, ésta, que destaca el escrito de contestación a la demanda de la Compañía Aseguradora en su folio 9, para llegar a la conclusión de que el perito cuyo informe estamos analizando habría solicitado la resonancia magnética un año después de la última visita de la paciente al Hospital La Paz. Conclusión, ésta, que no es objeto de análisis en el escrito de conclusiones de la actora.

3. El informe elaborado por el Médico Inspector de Servicios Sanitarios a raíz de la reclamación de responsabilidad patrimonial, revisa la Historia Clínica del Hospital La Paz, con menciones concretas a lo acontecido u observado en diciembre de 1996, julio de 1997 y noviembre de 1997. Se refiere a que la paciente acudió a la Fundación Jiménez Díaz exclusivamente para realizarse un eco-doppler en julio de 1997. Luego, al informe del Coordinador de Urgencias del Hospital La Paz con ocasión de la atención a la paciente el 27 de octubre de 1998. Y afirma, entre otras conclusiones, las dos siguientes: "5. Según la información practicada no parece que en los 3 años y 2 meses que la paciente estuvo siendo vista por distintos médicos en distintos centros hubiera evidencia de que la paciente tuviera otra patología que la vascular de la que fue tratada. Tampoco las molestias fueron continuas puesto que hubo dos periodos largos en que no requirió asistencia médica. 6. Parece deducirse que la atención que se le prestó a la paciente fue correcta para la patología que en cada momento presentó y que el hecho de no haber detectado con anterioridad la presencia de una tumoración fuera porque nada hacía sospechar la existencia de la misma y por tanto no estaba justificado la realización de otras pruebas. Fue 11 meses después de acudir al Hospital La Paz cuando fue diagnosticada la tumoración en un centro privado".

4. Un informe firmado por uno de los Doctores que atendieron a la actora en septiembre de 1999, obrante al folio 72 del expediente administrativo, refiere que ésta "fue diagnosticada en el año 95 de Trombosis Venosa Profunda en miembro inferior derecho con Síndrome post-flebítico en dicha extremidad por lo que fue tratada con tratamiento médico anticoagulante y revisiones periódicas".

5. Al folio 194 de los autos, dentro de la documentación que la actora acompañó con su demanda, obra fotocopia de la declaración prestada en las Diligencias penales por quien en julio de 1997 era médico interno residente de cirugía vascular en el cuarto año de la especialidad, leyéndose allí "que el liposarcoma es un tumor muy maligno, que se desarrolla en un breve espacio de tiempo y que no se suele detectar sino cuando ha invadido estructuras óseas o neurológicas".

6. Al folio 302 y siguientes, también dentro de aquella documentación, obra copia de un dictamen firmado por tres médicos especialistas de cirugía vascular pertenecientes al Comité Científico de la Sociedad Centro de Angiología y Cirugía Vascular, que dicen haber analizado la evolución de la actora desde 1996 hasta septiembre de 1999, en lo que se refiere a su miembro inferior derecho. Allí se lee que "la clínica presentada por la paciente desde el inicio del cuadro es, sin duda, compatible, tal y como se recoge en el citado informe pericial [aquél al que nos hemos referido en la letra B) de este fundamento], con una TVP. Por tanto, clínica y antecedentes personales hacen de la TVP el principal diagnóstico de presunción en este caso". Que "el análisis de la Historia Clínica hace extremadamente improbable que esa masa pudiera existir en las fases iniciales por varios motivos" (El aumento de volumen muscular que se observa en las TVP es homogéneo a la exploración clínica, al contrario de lo que ocurre en el caso de existir una tumoración localizada, siendo difícil que tras ser la paciente explorada por varios especialistas, ninguno de ellos apreciase tan clara diferencia. A la paciente le fueron practicados un eco-doppler y dos flebografías y aunque ninguna de estas exploraciones es específica para el diagnóstico de sarcomas de las extremidades, no hay duda de que en ambas han de apreciarse signos directos o indirectos de la existencia de dichos tumores. En concreto, en la práctica del eco-doppler, y aún cuando los parámetros utilizados para la exploración estén orientados a valorar el flujo sanguíneo, la ecografía en modo B ha de detectar, sin duda, la existencia de una masa tumoral si ésta existiese). Que los liposarcomas de alto grado de malignidad "presentan habitualmente una capacidad de crecimiento extremadamente veloz, con rápida invasión de estructuras vecinas". Que "ningún liposarcoma de alto grado podría haber tenido un curso tan benigno como el sugerido en el informe pericial" [aquel de la citada letra B]. Que diversos especialistas en tumores de partes blandas consultados por este Comité Científico "coinciden en señalar que un liposarcoma de alto grado dejado a su evolución natural habría producido en pocos meses importante destrucción de estructuras vecinas (hueso, aponeurosis, nervio), que habría hecho absolutamente imposible la clínica silente que correspondería al caso estudiado". Y que "considera [el Comité] extremadamente improbable que la tumoración estuviese presente como causa del cuadro clínico de TVP iniciado en 1996, y que dicho proceso tumoral debe interpretarse como enfermedad concurrente, de aparición posterior, y no relacionada con la TVP que motivó sucesivas revisiones en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de La Paz".

   En sentido similar a una de las afirmaciones que acaban de ser reflejadas, se lee al folio 299 de los autos en sí mismos (de los que se desunió la documentación que presentó la actora con la demanda) el parecer de uno de los Doctores que la atendió en la medicina privada de que "el eco-doppler puede detectar tumoraciones".

   También leemos al folio 304 de esos autos las aclaraciones de uno de aquellos tres médicos especialistas en cirugía vascular, y, dentro de ellas, una en que, después de decir que para la elaboración del informe se estudiaron textos y se requirió información de oncólogos y traumatólogos, se afirma que los tumores de alto grado de malignidad como el que padecía la actora tienen un crecimiento muy rápido; y otra en la que se asegura que los eco-doppler y las flebografías sí permiten detectar tumores de partes blandas.

7. A los folios 187 y siguientes de los mismos autos obra un documento que acompañó con su escrito de contestación a la demanda la Compañía Aseguradora, extraído de Internet, titulado "Sarcomas de tejidos blandos" y procedente, según se lee en la cabecera de sus hojas pares, del Instituto Nacional de Cancerología, en el que se dice que "los tumores de alto grado, típicamente aumentan su tamaño al doble cada mes o cada dos meses".

8. Por fin, al folio 26 del expediente administrativo obra un breve informe que da cuenta, entre otros datos, de la biopsia del tumor realizada el 21 de septiembre de 1999, relatándose el hallazgo de un liposarcoma mixoide de alta malignidad (de grado IV se lee al folio 71 de dicho expediente).

A la vista de lo anterior, tanto puede defenderse que la conclusión más certera es la de la sentencia de instancia, como la contraria. Pero lo que no cabe afirmar, a nuestro juicio en modo alguno, es que la conclusión a la que llega aquélla sea producto de una valoración de la prueba arbitraria, ilógica o irracional.

Los tumores de alto grado de malignidad suelen asociarse en la ciencia médica a los que tienen mayor capacidad de producir metástasis en otros órganos diferentes a través de los vasos sanguíneos, y a los de evolución más rápida. A partir de ahí, echamos en falta un informe mucho más completo de la biopsia realizada, que bien pudo ser proporcionado, a petición de la actora, por el Centro Sanitario Privado que la atendió y efectuó aquélla. Es así, porque con la biopsia hubo de llevarse a cabo un análisis histológico de las células con el fin de observar, tanto los cambios en su morfología, como el aumento en el número de mitosis atípicas, siendo los resultados de estas observaciones los que habrían permitido una mayor seguridad sobre la lentitud o rapidez de la evolución del tumor, e incluso, a través del estudio de los diferentes fragmentos de éste, de la posibilidad de que hubiera evolucionado en el tiempo en cuanto a su grado de malignidad.

Por lo expuesto, procede en definitiva desestimar este recurso de casación.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción , procede imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien, en uso de la facultad que confiere el número 3 de ese mismo precepto y dado el contenido de los escritos de oposición, el importe de los honorarios del Letrado defensor de cada una de las partes recurridas no podrá exceder de 1.500 euros.

Por lo expuesto, en nombre de su Majestad el Rey, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,