STS, 9 de Marzo de 2011

PRIMERO.- La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, Sección Primera, dictó Sentencia, el veintiséis de septiembre de dos mil ocho, en el Recurso número 2655 de 2003 , en cuya parte dispositiva se establecía: "Desestimar el recurso contencioso administrativo interpuesto por Doña Francisca , contra la resolución desestimatoria presunta de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por perjuicios derivados de asistencia sanitaria, por ser dicho acto conforme a derecho. Sin costas"

SEGUNDO.- En escrito de dieciocho de noviembre de dos mil ocho, la Procuradora Doña Noelia Barceló Pérez, en nombre y representación de Doña Francisca , interesó se tuviera por presentado el recurso de casación contra la Sentencia mencionada de esa Sala de fecha veintiséis de septiembre de dos mil ocho .

La Sala de Instancia, por Providencia de dos de diciembre de dos mil ocho, procedió a tener por preparado el Recurso de Casación, con emplazamiento de las partes ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo, en el plazo de treinta días.

TERCERO.- En escrito de siete de abril de dos mil nueve, Procurador Don Luis Santiasy Viada, en nombre y representación de Doña Francisca , procedió a formalizar el Recurso de Casación, interesando la revocación de la Sentencia dictada por la Sala de instancia, y que se dicte en su día nueva resolución ajustada a Derecho, admitiéndose el mismo por Providencia de nueve de octubre de dos mil nueve.

CUARTO .- En escritos de diecinueve de enero de dos mil diez, el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, en la representación que legalmente ostenta y el Procurador Don Federico José Olivares de Santiago, en nombre y representación de Zurich España CIA de Seguros y Reaseguros, respectivamente, manifiestan su oposición al Recurso de Casación y solicitan se dicte sentencia por la que se declare no haber lugar al recurso y se impongan las costas al recurrente.

Por diligencia de ordenación de veintisiete de Diciembre de dos mil diez, se tiene por personado a la Procuradora Doña Cristina Álvarez Pérez, en nombre y representación de Doña Francisca , en sustitución por defunción del Procurador Sr. Santiasy Viada.

QUINTO.- Acordado señalar día para la votación y fallo, fue fijado a tal fin el día dos de marzo de dos mil once, en cuya fecha tuvo lugar.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado de la Sala que expresa la decisión de la misma

PRIMERO.- La representación procesal de D.ª Francisca interpone recurso de casación frente a la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia, Sección Primera, en la Comunidad Autónoma de Murcia, de veintiséis de septiembre de dos mil ocho, pronunciada en el recurso contencioso administrativo núm. 2655/2003 y que desestimó el mismo interpuesto contra la Resolución de desestimación presunta de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por perjuicios derivados de asistencia sanitaria.

SEGUNDO.- La Sentencia de instancia en el primero de sus fundamentos realizó una síntesis de la reclamación presentada en su momento por la demandante ante la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia y expuso que: "En fecha 15 de noviembre de 2002 se presentó escrito ante la Consejería de Sanidad por la recurrente formulando reclamación de responsabilidad patrimonial. Manifestaba que con fecha 27 de septiembre de 2001 fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital "Virgen de la Arrixaca" de Murcia, siendo dada de alta el día 15 de noviembre siguiente, con secuelas de hemiparexia izquierda de carácter grave, diplopia y neurosis de alteraciones adaptativas, habiéndosele reconocido por resolución del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de 17 de diciembre del mismo año la situación de gran invalidez, con un grado de minusvalía del 75%, como consecuencia de dichas secuelas. Según refería, acudió por primera vez a dicho hospital el día 12 de diciembre de 2000, siendo diagnosticada de hidrocefalia obstructiva y lesión expansiva pineal sin filiar, siendo dada de alta el día 26 de diciembre e incluida en lista de espera quirúrgica en dicha fecha, explicándole que la intervención a que iba a ser sometida era del todo usual. El día 6 de junio de 2001 fue llamada para ser intervenida, no realizándose la intervención por problemas en la programación quirúrgica. Finalmente la intervención tuvo lugar el día 27 de septiembre de 2001, sin que en ningún momento se le explicara su alcance, los riesgos ni los posibles tratamientos alternativos, ni tampoco se le presentó ni firmó ningún documento que explicara la intervención y sus posibles riesgos. Añadía que aún sin ser una entendida en medicina, lo cierto es que entró por su pie al quirófano y tras la intervención quedó convertida en una inválida, y la razón de tal desproporcionado daño se debió a que surgió una grave complicación durante la intervención, que es del todo anormal en una intervención de ese tipo, concretamente un sangrado que se produjo nada mas iniciarse la operación y que fue por un error o negligencia en el punzamiento. En todo caso, y en virtud del principio de responsabilidad objetiva de la Administración, consideraba que debía ser indemnizada por el daño antijurídico ocasionado. Y la cantidad en que se valoraba el daño por la interesada era de 608.041 €, según el informe realizado por el Dr. Jesus Miguel , atendiendo al sistema de valoración del daño corporal regulado en la Ley de Responsabilidad Civil y seguro de Vehículos de Motor, debidamente actualizado, y según el siguiente desglose: -Días de hospitalización: 76 x 51,453 € + 10%= 4.301,44 €. -Resto días impeditivos: 279 x 41,806 € + 10%= 12.830,37 €. -Secuelas (71 puntos) x 1.852,42 +10% = 144.674,17 €. -Gran Inválido: -Por necesidad de 3ª persona: 274.605,82 €. -Adecuación vivienda: 68.651,45 €. -Daños morales y perjuicios a familiares: 102.977,18 €.

Incoado por la Administración el procedimiento de responsabilidad patrimonial, y no habiendo sido resuelto en plazo, la actora entendió presuntamente desestimada la reclamación y acudió a esta vía jurisdiccional".

El fundamento segundo refiere las posiciones de las partes en el proceso y para ello manifiesta que: "Alega la demandante, tras reiterar los hechos expuestos en vía administrativa, que en el informe de alta de 26 de diciembre de 2000 se hace constar que "en la parte posterior del III ventrículo se aprecia una lesión quística en relación con el receso pineal", es decir, un tumor o quiste de carácter benigno, según consta en el documento 6 del expediente. En junio de 2001 ingresó para ser sometida a una ventriculostomía, y al parecer se le hizo firmar un modelo de autorización para intervención quirúrgica, (que no un consentimiento informado específico), que le fue presentado en blanco, sin las complicaciones específicas que constan añadidas de puño y letra, y dicho modelo de intervención en ningún caso se presentó a la firma de los familiares de la actora, ni se firmó ante testigo alguno, pese a que la interesada se encontraba muy nerviosa. Tampoco se le informó a ella ni a sus familiares que existía riesgo vital o de quedar impedida, ni se le explicaron tratamientos alternativos, o posibilidades de evolución sin necesidad de intervención. De hecho se les tranquilizó haciéndoles saber que era una intervención sencilla y habitual. Y en ningún caso se dice en la autorización que podía derivarse de la intervención una paraplejia o una hemiparexia izquierda de carácter grave, diplopia y neurosis de alteraciones adaptativas, que son las secuelas que definitivamente quedaron. Finalmente, la intervención tuvo lugar el día 27 de septiembre de 2001, sin que en ningún momento se le presentara a firmar a la paciente un consentimiento informado, ni se le dieran las correspondientes explicaciones, tranquilizándola debido a su estado nervioso. Iniciada la operación, y como consta en el protocolo quirúrgico, se penetró en el cerebro hasta llegar al III ventrículo, y al ir a desgarrar la membrana premamilar comenzó a sangrar de forma difusa sin puntos claros en sábana, lo que impidió la visión adecuada y se decidió abortar la intervención. Manifiesta la actora que su hermano se encontraba en esos momentos en el hospital, y fue informado de lo sucedido, y ante su pregunta de si tenía algo que ver con el quiste o tumor, que precisamente tenía la paciente en el III ventrículo, la cara del Dr. que le informó fue de absoluta sorpresa ante dicha pregunta. El Dr. le dijo al hermano de la recurrente que esperara un momento, pero aquel le siguió a su despacho y pudo oír que dentro se producía una discusión entre los médicos allí reunidos, reprochándose no haber tenido en cuenta el quiste.

Una de las posibles causas del sangrado, a juicio de la parte actora, es que fuera pinchada la paciente justo en el quiste o tumor que tenía en el III ventrículo, lo que originaría la hemorragia en sábana, y ello podría haber ocurrido por dos causas negligentes, que no se hubiera repasado la historia clínica, pues habían transcurrido nueve meses desde las pruebas en que se detectó el quiste, o que se hubiera perforado el mismo sin intención y pese a conocer su existencia. Y todos los TAC remitidos por la Administración son posteriores a la intervención, menos uno que tiene fecha de 9 de junio de 2001 y en el que no aparece el quiste o tumor reflejado, que sí se había detectado en las pruebas anteriores, por lo que se ignora si los médicos tuvieron en cuenta el referido quiste en el momento de la intervención. Y el quiste no había desaparecido, pues consta en el TAC de octubre, posterior a la intervención. Y llama la atención que se realizara a la paciente al menos un TAC y RMN en diciembre de 2000, otro TAC en junio de 2001, y sin embargo justo antes de la intervención no se le realizara prueba alguna de seguimiento de dicha lesión quística. Otra cuestión que plantea la parte actora es la posible incidencia del retraso en la operación y su resultado. Y entiende que corresponde a la parte demandada, no obstante las pruebas que se puedan practicar por la actora, acreditar que la praxis, tanto anterior como durante la intervención y posteriormente, fue la adecuada, y el resultado dañoso una complicación normal. Sin embargo, entiende la actora que se dan varias circunstancias que acreditan la concurrencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, y que son las ya señalados de ausencia de consentimiento informado, de falta de realización de pruebas como TAC o RMN previamente a la intervención, la desproporcionada espera para la realización de la intervención y la infracción de la lex artis por la posible incisión en el quiste, por no recordar el neurocirujano su existencia o por no haber sido informado de su existencia por su equipo, o por no haberse previsto una vía de incisión que evitara tocar el quiste. Y, considerando la actora que se ha producido un daño antijurídico, solicita una indemnización por la misma cantidad reclamada en vía administrativa.

La parte demandada se opone a las pretensiones de la actora, alegando que la actuación facultativa fue correcta, así como la técnica médica, y que las secuelas que padece son derivadas de una complicación que no es infrecuente en este tipo de intervenciones, y que estaba informada de los riesgos de la intervención, autorizándola mediante consentimiento informado. Y no existe ningún dato en la historia clínica ni en los informes obrantes en el expediente que permitan afirmar que el sangrado se produjo porque se aplicó indebidamente la técnica quirúrgica. Por tanto, no puede hablarse de perjuicio antijurídico, ni de responsabilidad patrimonial de la Administración. Discrepa, por último, la parte demandada de la valoración de los daños.

La parte codemandada también entiende que la actuación médica se ajustó a la lex artis, y la aparición del sangrado fue una complicación propia de la intervención, estando informada la paciente de los riesgos de la misma, firmando el documento de consentimiento informado. Por tanto, no existe nexo causal entre la actuación médica y las secuelas que sufre la paciente, y éstas no constituyen un daño antijurídico que determine la responsabilidad patrimonial de la Administración. Considera, por último, que existe un exceso en las cantidades reclamadas".

En el tercero de los fundamentos la sentencia hace una síntesis breve de la regulación que nuestro ordenamiento jurídico efectúa de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas y de los requisitos que pueden concurrir para que se pueda estimar el derecho a recibir una indemnización, para en el cuarto hacer una detallada sinopsis de cuanto aconteció desde el primer ingreso de la paciente en el hospital hasta el momento en que recibió el alta. En ese mismo fundamento aparece referenciado el informe médico realizado por especialista en valoración de daño corporal aportado por la recurrente, y también en este fundamento aparecen los informes emitidos por el Jefe del Servicio, el Jefe de Sección y el médico adjunto acerca de la intervención realizada a la paciente y su desarrollo. En este fundamento se lee lo que sigue: " Obra en el expediente el informe de alta de 26 de diciembre de 2000 del Servicio de Neurocirugía, en el que figura que la actora ingresó el día 12 de ese mes. Como motivo de consulta se hace constar el siguiente: "Paciente enviada por el Servicio de Neurología para valorar tratamiento quirúrgico de lesión intraventricular con dilatación de ventrículos supratentoriales". La paciente refería "una cefalea frontotemporal bilateral opresiva, que aumenta con las maniobras de Valsalva y se acompaña de fotoxias. Se añade al cuadro anterior una sensación de inestabilidad al reposo y a la marcha, sin claro síndrome vertiginoso. Refiere algunos episodios ocasionales de incontinencia urinaria. No refiere alteración en la memoria ni en el resto de las funciones superiores". Como resultados de las exploraciones complementarias consta que "En las pruebas neurorradiológicas (TAC Y RMN craneales) se aprecia una dilatación de ventrículos supratentoriales, con un edema transependimario. En la parte posterior del III ventrículo se aprecia una lesión quística en relación con el receso pineal." Y en cuanto a la evolución clínica se señala que "Decidimos realizar un procedimiento derivativo de los ventrículos supratentoriales y una vigilancia de la lesión quística del III ventrículo. Así se lo explicamos a la paciente. La informamos de signos de alarma de hipertensión intracraneal para que si en cualquier momento aparece alguno, se dirija a Urgencias de este Hospital." Como diagnóstico principal se recoge "Hidrocefalia obstructiva", y como otros diagnósticos "Lesión expansiva pineal sin filiar". Se incluye a la paciente en lista de espera quirúrgica. Constan también los resultados del RM de cráneo realizado a la actora el día 14 de diciembre de 2000. En el mismo se diagnostica "Hidrocefalia triventricular. Lesión de línea media a nivel de la región posterior del tercer ventrículo y región pineal, que no realza tras el contraste y muestra características de benignidad, compatible con proceso quístico o pineocitoma, etc." El día 4 de junio de 2001 la actora ingresó para la intervención programada de lista de espera, constando en el informe de alta de 6 de junio que "No se ha podido intervenir por problemas con la programación quirúrgica". Y se mantiene el diagnóstico principal de "Hidrocefalia". También consta otro informe de TAC craneal de fecha 9 de junio de 2001, con el resultado de "Discreto aumento de tamaño tetraventricular. Restos sin alteraciones".

El día 26 de septiembre de 2001 ingresó de nuevo la recurrente para la realización de la intervención quirúrgica, teniendo ésta lugar el día 27 de septiembre, según el informe de alta de 15 de noviembre siguiente. En dicho informe se hace constar que "Es intervenida mediante trépano frontal derecho, se introduce un ventriculoscopio transcortical hasta el ventrículo lateral derecho, se llega al suelo del III para realizar una perforación del mismo en la membrana premamilar. Nada más iniciar el desgarro de dicha membrana se observa una cantidad significativa de sangre intraventricular, sin un punto claro de sangrado, se intenta mediante movilización del endoscopio localizar un claro punto sangrante, la hemorragia es en sábana. Mejora a la irrigación del ventrículo. Se deja un drenaje ventricular externo".

En las observaciones acerca del curso clínico se hace constar lo siguiente: "Hoy ventriculostomía del III: Tenemos dudas de haber perforado la lámina premamilar debido a que el campo se ha llenado de sangre y no ha cedido con lavados..."

En cuanto a la evolución se describe lo siguiente en el informe de alta: "En el postoperatorio inmediato la paciente presenta una hemiparesia izquierda de predominio facio-braquial. Dicha hemiparesia ha mejorado con tratamiento rehabilitador de tal forma que en el momento actual la paciente deambula con ayuda y mueve el MSD con fuerza 4/5 con peor movilidad en la mano izquierda. La paciente al principio presentó un cuadro de desinhibición y desorientación temporo- espacial, que ha mejorado en las últimas semanas. No obstante persiste alteración en la memoria reciente, orientación, y en el contenido de la conciencia. (...)

En los TACs sucesivos postquirúrgicos se observa sangre en el lóbulo frontal derecho y en el sistema ventricular, no se observa hidrocefalia, la sangre frontal ha ido desapareciendo en sucesivas exploraciones. En el último TAC no existe sangre, la dilatación ventricular es menor que en el preoperatorio, presenta una malacia en la unión caudado- tálamo.

En el momento de su alta hospitalaria la paciente no puede deambular sola ni realizar sus tareas de aseo sola, tiene las funciones superiores alteradas y presenta una dificultad en fijar en la memoria hechos recientes, no tiene alteración de esfínteres. Por todo ello creemos que actualmente precisa apoyo familiar para solucionar su cuidado personal diario."

Y se señala como diagnóstico principal la hidrocefalia triventricular. En TAC de 28 de septiembre, es decir, al día siguiente de la intervención, consta "Lesión hemorrágica con efecto masa en ganglios basales dechas. ... Hidrocefalia con... Derivación ventricular." Y En TAC de 11 de octubre de 2001 consta como impresión diagnóstica "Lesión hipodensa en región talámica derecha. Pequeño hematoma subdural crónico frontal derecho". En TAC de 13 de noviembre de 2001 consta como hallazgos que "Se observa una dilatación del sistema ventricular apreciándose dilatadas las astas temporales, el III ventrículo y ventrículos laterales sobre todo las astas frontales. Sería conveniente comparar con estudios previos. Lesión hipodensa talámica izquierda que puede ser residual." En TAC de 11 de febrero de 2002 se recoge como impresión diagnóstica "Dilatación triventricular. Infarto talámico derecho. Gliosis o infarto del antiguo trayecto valvular frontal derecho." En TAC de 30 de octubre siguiente se describen los siguientes hallazgos: "En fosa posterior el IV ventrículo es medial y de tamaño normal. No se observan alteraciones en la densidad del parénquima cerebeloso ni tronco.

Supratentorialmente existe una discreta dilatación de los ventrículos laterales y el del III ventrículo, a comparar con estudios previos.

Los surcos de la convexidad son de tamaño normal.

Imagen hipodensa en sustancia blanda adyacente al asta frontal del ventrículo lateral derecho, sugestiva de porencefalia."

Y en TAC de 4 de abril de 2003 se recoge como impresión diagnóstica "Persiste discreta dilatación ventricular. Valorar con estudios anteriores."

En informe clínico de 18 de febrero de 2002, emitido por la Dra.Irene, se hace constar que continúa seguimiento en su centro, y que "Recientemente ha precisado intervención quirúrgica de Hidrocefalia Nomotensiva quedando con graves secuelas de la intervención Hemiparexia Izquierda que le está haciendo precisar Rehabilitación a diario en Hospital Virgen de la Arrixaca. Está sufriendo síntomas depresivos y ansiosos, adaptativos a su nueva situación. Presenta una incapacidad absoluta."

Con el escrito de reclamación aportó la interesada informe médico Don.Miguel Ángel, Máster en Valoración del Daño Corporal, en el que se hace constar lo siguiente:

"(...)

Tras trat (sic) hospitalario hasta el 15-11-2001 la paciente no puede deambular sola, ni realizar tareas de aseo, así mismo presentaba una dificultad para fijar memoria y realizar tareas físicas por lo cual necesita una persona para su cuidado.

La paciente con fecha 17-12-2001 Es declarada en situación de GRAN INVALIDEZ por resolución administrativa del instituto SEGURIDAD SOCIAL.

Tras mi exploración personal y el estudio de los informes aportados este perito considera que la paciente de referencia:

1. - Ha tardado en estabilizar sus secuelas 355 días de los cuales son todos impeditivos.

2. - Presenta las siguientes secuelas:

   - Hemiparesia de carácter grave 35-45 puntos.

   - Diplopia 5-15.

   - Neurosis alteraciones adaptativas 5-15.

3. - Así mismo considero que en su estado actual la paciente precisa de la ayuda de una tercera persona para realizar algunas tareas básicas de su vida cotidiana."

   También aportó la recurrente resolución del INSS de diciembre de 2001 por la que se le reconoce la incapacidad permanente en grado de gran invalidez.

   Incoado el expediente se emitió informe por los Dres Gerardo , Héctor y Indalecio , Jefe de Servicio, Médico Adjunto y Jefe de Sección, respectivamente, del Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca, en los siguientes términos:

   "La paciente Dña. Francisca , fue sometida a una ventriculostomía del III ventrículo el día 27/09/01. La técnica quirúrgica fue realizada conforme a las reglas quirúrgicas habituales de dicha intervención. La paciente sufrió una complicación de sangrado en el trayecto del ventriculoscopio. Dicha complicación no es infrecuente en nuestra experiencia y en la experiencia de todas las series importantes de la literatura neuroquirúrgica habitual. Se le informó exhaustivamente a la paciente de los riesgos quirúrgicos y de las alternativas de tratamiento existentes para su patología de base. La paciente autorizó dicha intervención mediante un consentimiento informado. En dicho consentimiento se realiza una mención especial a la hemorragia postpunción."

   El fundamento quinto lo dedica la sentencia a examinar el informe pericial aportado por la codemandada y afirma que: "En el proceso ha aportado con la contestación la compañía de seguros demandada informe pericial emitido por los Drs. Lucio y Maximino , especialistas en Neurocirugía, y en el que se recogen las siguientes Consideraciones Médicas:

   "La Hidrocefalia obstructiva triventricular consiste en la obstrucción de la circulación del LCR desde el III ventrículo al IV ventrículo, por cualquier patología que bloquee el conducto que une ambos ventrículos y que se denomina acueducto de Silvio. Este tipo de hidrocefalia causa un cuadro de hipertensión intracraneal, con cefalea, nauseas, vómitos, y papiledema, debido a la dilatación progresiva de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo. Una de las posibles causas de una hidrocefalia triventricular que aparezca en un paciente adulto sería cualquier tumor localizado a nivel del tercer ventrículo.

   Los tumores del tercer ventrículo son un conjunto muy heterogéneo de lesiones, y en conjunto su frecuencia es muy baja (menos del 3% de tumores intracraneales)... los quistes y tumores de la región pineal (porción más posterior del tercer ventrículo) constituyen sólo un pequeño porcentaje de estas lesiones, y por lo tanto su frecuencia es muy baja.

   El tratamiento de los tumores y quistes del III ventrículo representa un desafío quirúrgico, debido a la localización profunda del ventrículo dentro del cerebro y a que los límites de dicho ventrículo están formados por áreas vitales del mismo...

   El tratamiento quirúrgico tiene como principales objetivos la extirpación de la lesión, según cual sea su naturaleza histológica y su grado de adherencia a las estructuras del III ventrículo, y en caso de no ser posible la extirpación tumoral, al menos la resolución de la hidrocefalia. (...)

   La ventriculostomía endoscópica constituye un reciente avance de la técnica quirúrgica, con la que se puede resolver una hidrocefalia obstructiva sin necesidad de implantar un sistema de derivación ventriculoperitoneal. Este procedimiento consiste en la perforación del suelo del III ventrículo bajo visión directa con el neuroendoscopio.... Sin embargo se trata de un procedimiento técnico que requiere una alta especialización y experiencia.

   En el caso que nos ocupa la paciente fue diagnosticada de una lesión quística de pequeño tamaño en el receso pineal del tercer ventrículo, que era compatible según el estudio de RM cerebral con una lesión benigna, y que asociaba una hidrocefalia causante de los síntomas que manifestaba. Los neurocirujanos del Servicio del Hospital de Murcia informaron a la paciente sobre la necesidad de tratar quirúrgicamente la hidrocefalia y sobre su indicación de dejar sin tratar el quiste y vigilarlo en nuevos estudios de imagen, dada su alta probabilidad de benignidad y el riesgo quirúrgico asociado a su extirpación...

   La operación no pudo realizarse en el primer ingreso, debido a problemas hospitalarios ajenos a la voluntad de los cirujanos, y se realizó cinco meses después, sin haberse producido cambios en la sintomatología de la paciente. No se repitió el estudio de RM cerebral ya que no se planteaba realizar extirpación del quiste pineal, sino sólo practicar la ventriculostomía. La decisión de resolver la hidrocefalia mediante un procedimiento neuroendoscópico depende de la experiencia propia de los cirujanos que han tomado dicha decisión. Aún siendo un procedimiento delicado con riesgo de complicaciones, la ventriculostomía permite evitar la implantación de un sistema de derivación de LCR. En caso de requerirse en el futuro una extirpación del quiste, podría existir la posibilidad de que la derivación sufriera una malfunción, al mancharse el LCR con sangre o contenidos del quiste. En cualquier caso, la indicación de esta intervención es adecuada para el problema de obstrucción de LCR que presentaba la paciente.

   Durante el procedimiento de ventriculostomía endoscópica se produjo una hemorragia intraventricular que impidió su finalización, no pudiendo identificar los cirujanos el origen del sangrado. La aparición de un sangrado en cualquier abordaje quirúrgico del tercer ventrículo, sea o no realizado a través de técnica endoscópica, constituye una de las principales complicaciones de este procedimiento. En el parte quirúrgico no se especifica el origen del sangrado y no se menciona ninguna relación del mismo con el quiste pineal. En caso de haberse roto la cápsula del quiste se habría reflejado en dicho parte. Es normal que los cirujanos no hayan observado directamente el quiste con el neuroendoscopio, pues éste se hallaba localizado en la zona posterior del tercer ventrículo, mientras que la dirección del endoscopio fue hacia el suelo del mismo, en un trayecto perpendicular al receso pineal, lo que impide su visión directa.

   Las secuelas neurológicas de la paciente están en relación directa con una isquemia focal del núcleo caudado, visible en el TAC postquirúrgico, y con el daño ocasionado por la hemorragia del tercer ventrículo. (...)

   CONCLUSIONES: 1. La indicación de una intervención quirúrgica para resolver una hidrocefalia obstructiva por un quiste benigno de la pineal, vigilando periódicamente la evolución del quiste, es a nuestro juicio correcta.

2. La elección de un procedimiento de ventriculostomía endoscópica en vez de la implantación de una derivación ventriculoperitoneal, nos parece correcta, siempre que sea realizada por un neurocirujano con experiencia adecuada en esta técnica, pues evita las futuras complicaciones por malfunción valvular en el caso de requerirse un nueva intervención de extirpación del quiste.

3. La técnica de la intervención fue correcta según la información aportada por los diversos informes, y la aparición del sangrado intraoperatorio fue impredecible, estando dicha complicación descrita en todas las series quirúrgicas relacionadas con esta técnica.

4. La paciente fue informada del tipo de intervención que iba a realizarse, y firmó el documento de consentimiento informado en el que se especificaban las complicaciones asociadas a la técnica elegida.

5. No consideramos que existan evidencias de ningún defecto científico, técnico e informativo a lo largo del tratamiento quirúrgico de esta paciente, sobre el que pueda sustentarse la reclamación de Responsabilidad Patrimonial."

   El fundamento sexto examinó la prueba de testigos practicada, así como la pericial de la codemandada y se refirió igualmente al informe de la Inspección Médica y así en el la sentencia manifiesta: "En el proceso se practicó prueba de interrogatorio de los testigos D. Vidal y D. Jose Carlos , hermanos de la recurrente. El segundo de ellos manifestó no ser cierto que cuando se diagnosticó a la paciente la hidrocefalia obstructiva y se le indicó una intervención mediante una ventriculostomía se le informara de otro tratamiento alternativo, ni tampoco de los riesgos y posibles secuelas de dicha intervención. También manifestó que cuando la recurrente estuvo ingresada en junio y en septiembre de 2001 sufría un acusado estado de nerviosismo que hacía precisa la continua asistencia de un familiar, y que no le dijeron que su hermana tenía que firmar un consentimiento informado, ni se lo ofrecieron firmar al testigo o a su hermano. Y contestó ser cierto que tras la intervención, y preguntado el especialista sobre la posible incidencia de la lesión quística en el resultado de la hemorragia, éste reaccionó con total sorpresa, indicando que desconocía la existencia de dicha lesión.

   D. Vidal manifestó a preguntas de la parte actora que asistía normalmente con su hermana a las consultas médicas, que a la misma únicamente se le informó de los riesgos generales de una intervención quirúrgica. Igualmente contestó que tras la intervención quirúrgica el Dr. Héctor fue el que les facilitó la información sobre el resultado de la intervención. Y preguntado ser cierto si concluida la conversación con dicho Doctor se escuchó una fuerte discusión entre los doctores que habían intervenido en la operación, reprochándose entre ellos que no se hubiese tenido en cuenta la existencia y ubicación de la lesión quística, manifestó que "oyó una discusión y cree que sería sobre el extremo que se pregunta, ya que se originó a raíz de comentarle el declarante lo relativo a la lesión quística."

   A instancia de la parte codemandada se practicó la prueba de dictamen de peritos, compareciendo el Dr. Lucio , quien ratificó el informe pericial, y contestó que no a la pregunta de dicha parte de si existía alguna alternativa a la intervención quirúrgica de la hidrocefalia que presentaba la recurrente, añadiendo "Que estaba indicada la intervención quirúrgica que se llevó a cabo, como ha manifestado no existe otro tratamiento distinto del quirúrgico para dicha patología." Y manifestó que "la hemorragia que sufrió la paciente es una complicación posible en este tipo de intervenciones", y que "entiende que la intervención se llevó a cabo de una forma correcta y que la hemorragia se produjo al perforar una membrana que pone en comunicación dos cavidades, siendo esta una de las complicaciones mas frecuentes en este tipo de intervenciones."

   Por la parte actora se preguntó a dicho perito si la causa de la hidrocefalia que padecía la paciente era la lesión quística diagnosticada en el III ventrículo, o podía ser otra, manifestando Don. Lucio "Que sí, que la hidrocefalia estaba ocasionada por la lesión quística y todo lo que se refiere a la pregunta son síntomas de la hidrocefalia." Y preguntado si la decisión de dejar de tratar el quiste y realizar la ventriculostomía, pese a la ubicación de dicha lesión en el III ventrículo, era la adecuada, manifestó "Que sí porque la obstrucción de líquido producida por el quiste requiere una primera intervención para solventar dicho problema, debido a la gravedad de las consecuencias que se pueden producir. Que con posterioridad se valora la conveniencia de la extirpación del quiste, pues en ocasiones no está indicada." Y preguntado si consideraba normal que con carácter previo a la intervención quirúrgica no se volviese a repetir el estudio de RM cerebral para comprobar el estado de la lesión quística, dado que habían transcurrido 9 meses desde su estudio, contestó "Que sí, puesto que no se iba a intervenir el quiste." Y preguntado si en esos 9 meses la lesión quística podía haber sufrido alguna variación en su evolución que hiciese contraproducente la intervención quirúrgica, manifestó "Que la lesión quística pudo sufrir alguna variación pero ello no supone una contraindicación para la intervención quirúrgica de la hidrocefalia puesto que esa intervención no afecta al propio quiste". Y preguntado si podía confirmar con absoluta certeza que la causa del sangrado producido al inicio de la intervención no era imputable ha haberse producido la ruptura de la cápsula del quiste, pese a que ello no fuera reflejado en el parte de la intervención, manifestó "Que es muy improbable teniendo en cuenta la situación del quiste bastante alejado del lugar en que se hizo la intervención." Y preguntado si las secuelas sufridas por la paciente pueden ser consideradas normales y habituales en las intervenciones como la realizada, contestó que no. Y a la pregunta sobre el porcentaje de casos clínicos en que se presentaban dichas secuelas, si podía ser de 1% o inferior, manifestó "Que el porcentaje es variable pero cree que es superior al 1%, entre el 5% y el 10%", añadiendo que "En las dos técnicas de intervención quirúrgica de la hidrocefalia existen los mismos riesgos y el mismo porcentaje de complicación. Que la ventriculostomía es una técnica mas novedosa y no tiene el inconveniente de dejar de por vida en el paciente el tubo de drenaje. La elección depende también de que el especialista sepa realizar esta técnica."

   También se practicó en el proceso la prueba de interrogatorio de testigos-peritos, compareciendo Don. Indalecio , que a preguntas de la parte codemandada manifestó lo siguiente: "Que no existía otra alternativa a la intervención quirúrgica para el tratamiento de hidrocefalia que presentaba la paciente." "Que la ventriculostomía estaba indicada porque la paciente padecía una hidrocefalia obstructiva y se trataba de comunicar los ventrículos para favorecer la absorción de líquidos. Que se optó por la ventriculostomía endoscópica porque la tradicional presenta el inconveniente de tener que dejar en el interior del cerebro del paciente un dispositivo para toda la vida, que puede dar lugar a muchas complicaciones.", "Que realizó la intervención junto con el Doctor Héctor y ambos tienen experiencia en este tipo de intervenciones.", "Que la hemorragia es la complicación mas frecuente en este tipo de intervenciones y suele presentarse entre el 6 y el 20% de los casos aproximadamente." Y preguntado si la hemorragia pudo producirse por una posible perforación del quiste, contestó "Que no porque no se llegó a intervenir sobre el quiste porque no era el objetivo de la intervención." Y también manifestó que la paciente estaba informada plenamente de los riesgos de la intervención.

   Preguntado por la parte actora si la causa de la hidrocefalia que padecía la paciente era la lesión quística, manifestó que sí. Y contestó que no a la pregunta de si el equipo del Servicio de Neurocirugía se planteó en algún momento tras el diagnóstico de hidrocefalia realizar la extirpación del tumor. Y preguntado cada cuanto tiempo se pensaba controlar la evolución del mismo, manifestó que "Inicialmente al mes y medio y posteriormente tantas veces lo requiera la clínica del paciente". Y contestó que sí a la pregunta de si se le realizó a la paciente con carácter previo e inmediato a la intervención prueba alguna (TAC) que verificase el estado de dicho quiste. Y preguntado si en el momento de la intervención se tenía total seguridad de que el mismo no había aumentado de tamaño o podía dificultar la intervención del III ventrículo que se iba a realizar, manifestó que sí. Y a la pregunta de si se podía haber ofrecido a la paciente un tratamiento alternativo a su dolencia para paliar los síntomas de la hidrocefalia, distinto de la intervención quirúrgica realizada, manifestó que "No, que no existía ningún tratamiento no quirúrgico alternativo. Y en cuanto a la técnica quirúrgica que se empleó al ser visual presenta menos riesgos de hemorragia que la técnica de implante de un tubo de drenaje." Y preguntado por los motivos que causaron que se produjera la hemorragia, manifestó que "Probablemente la rotura de un vaso venoso o arterial en la zona adyacente al campo operatorio." Y preguntado si es cierto que se hubiera producido la hemorragia de tocar el quiste en el momento de la intervención, manifestó "Que no se puede saber sin conocer la vascularización del quiste". Y manifestó ser cierto que la concreta ubicación de la lesión quística era vinculante para determinar el lugar concreto donde debía practicarse la incisión. Y manifestó no ser cierto que no comprobaron la concreta ubicación del quiste antes de la intervención, y "Que se utilizó el último TAC o RM que se hizo a la paciente, ignorando en este momento si fue semanas o meses antes de la intervención." Y preguntado cuantas intervenciones de ventriculostomía del III ventrículo suelen realizarse por el Servicio a lo largo de un año, y en cuantas de ellas se produce al inicio de la intervención la hemorragia en sábana, manifestó "Que en este momento no puede precisarlo y se remite a lo que haya contestado Don. Gerardo . Que la hemorragia en sábana se produce en un pequeño porcentaje sin poder precisarlo." Y a la pregunta de si es frecuente el resultado postoperatorio de secuelas similares a las de la recurrente, manifestó que "no es frecuente". Y preguntado si el porcentaje puede representar un 1% del total o inferior, manifestó que "cree que es un porcentaje algo superior". Preguntado si se informó a la paciente o a sus familiares de que como resultado de la intervención se podían producir las secuelas que sufre, así como de otros tratamientos alternativos, contestó "Que se le informó a la paciente de las complicaciones posibles de la intervención." Y preguntado si es normal en el Servicio que un paciente al que se diagnostica hidrocefalia y además tiene una lesión quística se le realice la intervención nueve meses después de su prescripción, manifestó "Que se hace en ocasiones teniendo en cuenta que un quiste de esta naturaleza no suele crecer de forma rápida." Y contestó que no a la pregunta de si dicha dilación en la intervención pudo haber afectado de forma negativa en el resultado de la misma.

   También compareció Don. Gerardo , quien a preguntas de la parte codemandada contestó en los mismos términos que Don. Indalecio , manifestando "Que los especialistas del Servicio de Neurocirugía que dirige están capacitados para realizar este tipo de intervención. Que se viene utilizando esta técnica desde hace seis años de forma habitual en aquellos casos en que está indicado" y "Que la hemorragia que sufrió la paciente es una complicación propia de este tipo de intervención, aunque no frecuente, sino más bien rara. Que en un 20% de los casos hay hemorragias mínimas que no requieren tratamiento y solo en un porcentaje de un 5% al 15% se pueden producir hemorragias de mayor intensidad. Y solo alrededor de un 2% la hemorragia produce secuelas definitivas." Y "Que la hemorragia no se produjo porque se perforara o se hiciera cualquier otro tipo de intervención sobre el quiste ya que la finalidad de la intervención quirúrgica era resolver únicamente la hidrocefalia".

   También contestó a las preguntas de la parte actora en términos similares Don. Indalecio , manifestando a la pregunta de si se realizó a la paciente previa e inmediatamente a la intervención quirúrgica un TAC, "Que lo ignora". Contestando, asimismo, que "Si el diagnóstico era correcto lo habitual es que una lesión quística como la que presentaba la paciente no aumente en unos meses." Y preguntado si se hubiera producido la hemorragia de tocar el quiste en el momento de la incisión, contestó que "el quiste no fue tocado", y a la pregunta de si la concreta ubicación del quiste era vinculante para determinar el lugar concreto donde debía practicarse la incisión manifestó: "Que no es cierto, que siempre se hace la incisión por el mismo punto por ser el más seguro." Y a la pregunta de si no se comprobó la concreta ubicación del quiste antes de la intervención, contestó "Que es cierto, porque el quiste no se desplaza sino que es una estructura fija y ya se había comprobado su ubicación con anterioridad." También manifestó que "se vienen realizando entre 6 y 10 intervenciones al año. Y no recuerda otro caso en el que se haya producido hemorragia en sabana con excepción del presente. En todo caso la hemorragia no tuvo lugar al inicio de la intervención sino durante la misma." Y en cuanto al resultado postoperatorio de secuelas padecido por la paciente manifestó que "es muy raro", y que "depende del hospital, pero oscilaría entre un 1% y 2%." Y preguntado si la dilación en la intervención pudo haber afectado de forma negativa en el resultado de la misma, manifestó que "cree que no porque las secuelas son consecuencia de una complicación en la intervención, no de la intervención misma".

   Por último, compareció Don. Héctor , quien contestó a las preguntas también en términos similares a sus compañeros del Servicio, manifestando a preguntas de la parte codemandada que "facilitó a la paciente información sobre los riesgos de la intervención. Que dicha información verbal es mucho mas amplia que la que se recoge en el documento consentimiento informado...", y "Que no recuerda con cuanta antelación a la intervención se prestó el consentimiento informado, pero en ningún caso en el momento anterior a la intervención, pues no es la práctica salvo que se trate de una intervención de urgencia", y "Que informó a la paciente de la posibilidad de la complicación de una hemorragia." Y a preguntas de la parte actora manifestó "Que no recuerda la fecha exacta en que se realizó el último TAC". Y "Que este tipo de lesiones no crecen". Y preguntado por la causa de que se produjera la hemorragia contestó: "La existencia de vasos en el suelo del tercer ventrículo donde normalmente no aparecen, aunque pueden haber otras muchas causas". Y preguntado si se hubiera producido la hemorragia de haber tocado el quiste en el momento de la incisión manifestó "Que no es cierto, porque lo normal es que estos quistes estén avascularizados. Además en ningún momento se tocó el quiste", y añadió que "existe ya un punto estandar para practicar la incisión". Manifestó también "Que no recuerda exactamente la fecha en que hicieron los últimos controles mediante TAC o resonancia". Y preguntado por el porcentaje de casos en que se pueden producir las secuelas padecidas por la recurrente manifestó que es superior al 1%.

   En período de prueba se aportó también informe del Inspector Médico de la Consejería de 16 de junio de 2005, en el que se recogen las siguientes conclusiones: "1. La técnica quirúrgica fue realizada conforme a las reglas habituales de dicha intervención. 2. los neurocirujanos que la atendieron afirman que se le informó de la técnica, queda constancia en la historia clínica en la hoja 28-29. 3. La paciente autorizó dicha intervención mediante consentimiento informado en el que consta que se le informa de los riesgos quirúrgicos y de las alternativas de tratamiento existentes y se hace mención especial a la hemorragia postpuncion. 4. Dicha complicación no es infrecuente en la experiencia del Servicio de Neurocirugía y en la experiencia de todas las series importantes de la literatura neuroquirúrgica habitual, como hemos podido comprobar."

   El fundamento séptimo se refiere a la prueba pericial practicada a instancia del Tribunal como Diligencia Final. Dice ese fundamento que: "Ante la complejidad de las cuestiones médicas que se planteaban en el recurso, y habiendo solicitado la parte actora la designación judicial de perito, se acordó como diligencia final, y por las razones que constan en auto de 23 de marzo de 2006, que por Médico Forense se emitiera dictamen sobre los extremos recogidos en el escrito de proposición de prueba de dicha parte. Dicho dictamen fue emitido por D. Desiderio , informando en relación con cada una de las cuestiones planteadas. La primera de ellas era "Si desde que fue detectada la lesión quística del tercer ventrículo en diciembre de 2000 se debieron haber realizado pruebas periódicas de seguimientos del quiste tales como TAC y RMN cerebrales". Sobre ello informa el Médico Forense lo siguiente: "Entiendo que a la vista de la lesión de base (hidrocefalia triventricular y estructura expansiva pineal de carácter benigno) que si no se produce un cambio clínico en la paciente ello no es obligado.

   Ahora bien, hay que aclarar que en la documentación aportada dentro de la historia clínica consta que durante o tras el ingreso para intervención quirúrgica de junio de 2001, que no se llevó a cabo, si se realiza un TAC craneal de fecha 9 de junio de 2001, escrito manualmente y de firma ilegible y que informa de "discreto aumento de tamaño tretraventricular. Resto sin alteraciones."

   La segunda cuestión planteada era "Si dada la benignidad de la lesión quística o tumor y su ubicación, había otras posibilidades de tratamiento que no fuera la intervención a que finalmente fue sometida la paciente, tales como radioterapia o radiocirugía, sistema de derivación ventriculoperitoneal, extirpación del tumor u otros y si las complicaciones podrían ser las mismas que finalmente se produjeron o en su caso mas o menos graves".

   El informe señala lo siguiente: "Hay que tener en cuenta que al ser benigno el proceso pineal y que la clínica que presenta la paciente como consecuencia del mismo es una hidrocefalia triventricular supratentorial, y ante la dificultad y el enorme riesgo que entraña actuar directamente sobre el proceso pineal, lo mas conveniente, práctico y prudente es actuar de inicio en la resolución de la hidrocefalia, como así se hizo, y ver posteriormente la evolución del proceso expansivo, ya que lo mas probable es que por su carácter benigno y ya resuelta la hidrocefalia, no fuese necesario actuar nunca sobre el proceso pineal.

   La manera mas común hasta ahora de solucionar la hidrocefalia es la instalación de una derivación ventriculoperitoneal, pero esta técnica tendrá que ir en desuso progresivo, ya que la misma hace que el paciente tenga que portar la derivación de por vida y con los riesgos que conocemos de obstrucción, infecciones y la posibilidad de recambios periódicos. La otra alternativa que se tiende a llevar ahora en práctica es la derivación interna hacia una cisterna por técnica de endoscopia neuroquirúrgica, que es la que se realizó, ya que la misma evita los problemas que hemos mencionado anteriormente con la otra técnica, y además es una solución definitiva. En cuanto a los riesgos quirúrgicos de ambas son similares en cuanto a la posibilidad de sangrado."

   La tercera cuestión era "Si la operación a que fue sometida la paciente es un tipo de intervención novedosa siendo lo normal la derivación ventriculoperitoneal". El Médico Forense informa lo siguiente: "La intervención realizada es novedosa si la comparamos con la derivación ventriculoperitoneal si pensamos que mientras que aquella se ha realizado desde siempre y la técnica neuroendoscópica es mas reciente, pero ello no quiere decir que sea experimental. Lo que si requiere es que haya cirujanos que conozcan la técnica y que la sepan realizar. Salvada esta premisa, entiendo que es de elección incluso. Parece queda constatado en los informes obrantes en las actuaciones que el equipo de neurocirugía de la CSVA está perfectamente capacitado para realizarla."

   La cuarta cuestión era "Si inmediatamente antes de la operación o intervención quirúrgica de 27 de septiembre de 2001 era conveniente o necesario haber realizado TAC o RMN craneales para la identificación exacta de la lesión quística". Y el informe expresa lo siguiente: "La última exploración radiológica realizada a la paciente data del día 9 de junio de 2001, es decir, unos tres meses y medio antes de realizar la intervención quirúrgica.

   Estimo que hubiese sido conveniente el haber realizado un TAC cerebral en los días previos a la intervención quirúrgica para valorar la situación inmediata prequirúrgica por si se hubiese producido algún cambio, aunque esto no era previsible que se hubiese dado en cuanto a la localización y evolución del proceso pineal, pero no cabe duda que hubiese sido conveniente por otros motivos (evaluación de la hidrocefalia, edema periependimario, etc...), pero que en definitiva lo normal es que no hubiese contraindicado la intervención. Sin embargo debe de quedar claro que en ningún caso se puede establecer una relación causa efecto al hecho de no realizar esta prueba y el resultado final, ya que la entidad de las lesiones a tratar y su dificultad y riesgo innato quirúrgico siempre hubiese estado, aún en las condiciones más óptimas del paciente. Por otro lado tampoco consta que la situación clínica de la paciente hubiese empeorado y que hiciera sospechar al equipo de neurocirugía que se estuviese produciendo ningún cambio significativo."

   La quinta cuestión era "Si en la operación del 27 de septiembre de 2001 se abordó precisamente el tercer ventrículo donde estaba la lesión quística y si en los otros tratamientos o alternativas quirúrgicas podría procederse sin riesgo alguno de poder contactar con la misma." El informe expresa lo siguiente: "La vía de abordaje que se utiliza para el tercer ventrículo es anterior, mientras que la formación pineal es posterior, difícilmente va a poder lesionar a dicha formación, o a aumentar por ello el riesgo quirúrgico. En cuanto al hecho de tener que penetrar en un ventrículo siempre habría que hacerlo, tanto por una técnica como por otra, con la posibilidad de complicaciones, tanto genéricas como específicas que se puedan presentar, aún sin tener en cuenta la presencia del proceso pineal."

   La sexta cuestión planteada era "Si la hemorragia en sábana que se relata en el protocolo quirúrgico, pudo producirse al realizarse una incisión o pinzamiento, esto es, pinchar o rozar la lesión quística", a lo que se informa lo siguiente: "La posibilidad de la hemorragia en sábana se nos va a presentar en cualquier intervención quirúrgica de acceso al sistema nervioso central y a sus ventrículos, con proceso pineal o sin él, no olvidemos que la vascularización cerebral es muy compleja, y salvo en la disposición de los grandes vasos que es fija, en las comunicaciones vasculares mínimas arteriales y venosas puede haber bastante variabilidad, y además siempre habría un componente compresivo y posiblemente edematoso que favorecería la producción de hemorragia. Toda técnica quirúrgica invasiva, en cualquier parte del cuerpo humano tiene riesgo de hemorragia, por muy precisa que sea la técnica."

   La siguiente cuestión es "Si fue dicha hemorragia en sábana, esto es, el resultado de la intervención quirúrgica, la que causó los daños o secuelas en la paciente que se recogen en los informes del Servicio Murciano de Salud Don. Jesus Miguel y que son básicamente hemiparesia izquierda de carácter grave, diplopia y neurosis de alteraciones adaptativas", señalando el informe: "Desde el momento de la intervención quirúrgica se cumplen los requisitos medicolegales de causalidad, topografía, cuantitativo, de continuidad sintomática y de exclusión como para poder asegurar que el estado de minusvalía en que queda la paciente es debido a las complicaciones quirúrgicas que se presentan en la intervención del día 27 de septiembre de 2001 (hemorragia intraventricular con infarto hemorrágico talámico derecho)".

   La siguiente cuestión es "Si dichos daños o secuelas son normales en intervenciones de este tipo, esto es, informe el perito, sobre la anormalidad o proporcionalidad del daño causado a la paciente y sobre los riesgos estadísticos de tales secuelas, en el tratamiento seguido y en otros posibles". Sobre ello se informa lo siguiente: "Estos daños que se presentan no son frecuentes, ya que en lo que representan son las complicaciones de una intervención quirúrgica, y estos no se dan siempre, aunque sí lo pueden hacer con una frecuencia muy baja, como consta en las diferentes referencias estadísticas que se pueden ver en otros informes que constan en las actuaciones. De hecho, en el consentimiento informado se señalan los riesgos genéricos y específicos de estas intervenciones y entre ellos la hemorragia cerebral. No olvidemos nunca que estamos actuando sobre estructuras muy delicadas y vitales. No es una intervención de apendicitis."

   Y la última cuestión es: "Igualmente informe sobre la posible influencia de la espera en los meses que pasan desde que se diagnostica a la paciente y se la interviene", informándose por el Médico Forense lo siguiente: "Estas lesiones tienen una evolución muy lenta e insidiosa, y salvo que se produzcan cambios clínicos o complicaciones de alguna índole, la espera no tiene que ser un factor agravante".

   El fundamento octavo con cita de la Sentencia de esta Sala de 3 de julio de 2007 efectúa un resumen de la jurisprudencia relativa a la responsabilidad patrimonial en relación con actuaciones médicas y concluye la sentencia en el fundamento noveno afirmando que: "En el presente caso, de las actuaciones practicadas en el expediente y de la prueba practicada en el proceso, valorada en su conjunto, se llega a la conclusión de que la actuación médica de la que derivan las secuelas padecidas por la recurrente es conforme a la Lex Artis. Así, se ha acreditado por las periciales médicas que la única alternativa existente a la grave patología de hidrocefalia que padecía la actora, derivada de la existencia de una lesión pineal, era la quirúrgica. Así lo confirma el informe del Médico Forense en los términos que antes han quedado expuestos. Partiendo de la necesidad de dicha intervención para salvaguardar la vida y la salud de la paciente, ha de examinarse si las circunstancias concurrentes en la misma fueron las correctas. En este sentido, y por lo que respecta a la técnica quirúrgica empleada, y frente a lo que alega la actora, ha resultado acreditado que la ventriculostomía, pese a ser una técnica nueva, presentaba ventajas frente a la intervención tradicional, e incluso resulta de elección según el informe del Médico Forense, exigiendo únicamente su realización que el equipo médico o el cirujano que la lleve a cabo conozca dicha técnica y sepa aplicarla. Pues bien, consta que el equipo del Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca viene realizando ese tipo de intervención y según informa el Médico Forense de las actuaciones se desprende que dicho equipo está perfectamente capacitado para realizarla. Y en cuanto a los riesgos de una posible hemorragia se dan en ambos tipos de intervenciones, como informa el Médico Forense.

   Otra cuestión que se suscita es la posible demora en la intervención, toda vez que desde el diagnóstico hasta su realización transcurrieron nueve meses. Tampoco se desprende de las pruebas practicadas que dicha demora haya ocasionado una agravación de la dolencia, coincidiendo en ello todos los peritos y testigos peritos. Y el Médico Forense, en contra de lo que interpreta la parte actora, mantiene la misma opinión, al señalar que la lesión quística que padecía la recurrente tiene una evolución lenta y la espera no tiene porque ser un factor de agravación salvo que se produzcan cambios clínicos o complicaciones. Y en el presente caso, ni se informa por el Forense ni consta en las actuaciones que la paciente experimentara un empeoramiento o agravamiento de su patología. Concretamente, no consta en el expediente ni se ha acreditado que tras su ingreso para intervención en junio de 2001, y que finalmente no fue realizada, precisara de nuevas asistencias o tratamientos médicos por producirse una evolución desfavorable en la enfermedad. Para la parte actora el empeoramiento queda constatado con el TAC cerebral realizado en dicho ingreso de junio de 2001, y en cuyo resultado se hace constar que hay "discreto aumento de tamaño tetraventricular". Sin embargo, no practica prueba alguna tendente a acreditar que ese resultado suponga un empeoramiento o tenga incidencia alguna en la intervención quirúrgica. Y no debió tenerlo pues no se refleja en el informe del Médico Forense. Al contrario, se expresa en éste que "tampoco consta que la situación clínica de la paciente hubiese empeorado y que hiciera sospechar al equipo de neurocirugía que se estuviese produciendo algún cambio significativo". Por tanto, no se deduce de lo actuado que la demora en nueve meses en la intervención tuviera influencia en el resultado de la misma.

   En cuanto a las pruebas preoperatorias, ciertamente consta que la última tuvo lugar en junio de 2001, es decir, tres meses antes de la intervención, y el Médico Forense informa que hubiera sido conveniente practicar un TAC cerebral en los días previos a la misma. Pero hay que puntualizar que en el informe se señala que hubiera sido conveniente, no necesario o preceptivo según la Lex Artis. Pero la conveniencia no se refiere a la evolución de la lesión quística, pues no era objeto de la intervención, sino, como se expresa en el informe, "por otros motivos (evaluación de la hidrocefalia, edema peripendimario)". Y la ausencia del TAC carece de relevancia alguna en cuanto al resultado de la intervención, pues ya se señala en dicho informe que "en definitiva lo normal es que no hubiese contraindicado la intervención", y añade que "en ningún caso se puede establecer una relación de causa efecto al hecho de no realizar esta prueba y el resultado final, ya que la entidad de las lesiones a tratar y su dificultad y riesgo innato quirúrgico siempre hubiese estado, aún en las condiciones mas óptimas del paciente", y añade que no constaba que la situación clínica de la paciente hubiese empeorado y que hiciera sospechar un cambio significativo en su evolución. Ha de concluirse, por tanto, que la no realización del TAC con carácter previo e inmediato a la intervención no es contraria a la Lex Artis. E incluso uno de los facultativos que intervino a la paciente señaló que la lesión quística no es una estructura móvil, por lo que no podía desplazarse y afectar por ello a la zona de la intervención, frente a lo que manifiesta la recurrente.

   Por último, y en cuanto a la técnica quirúrgica, insiste la recurrente en que se incidió en la zona del quiste, exactamente en éste, y que por ello se produjo la hemorragia. Sin embargo, no se apoya en prueba alguna para llegar a esta conclusión. Por el contrario de todas las actuaciones se desprende que el quiste en cuestión se encontraba alejado del punto en que se iba a intervenir, concretamente de aquel en que se hizo la incisión, y que según los médicos que intervinieron a la recurrente es estándar, es decir, siempre se hace en dicho punto por resultar el más seguro. Alega la recurrente que el informe del Médico Forense no descarta la posibilidad de que se incidiera en el quiste. Sin embargo, de una lectura menos parcial de dicho informe se llega a la conclusión completamente contraria. Así, consta en el apartado e) que "La vía de abordaje que se utiliza para el tercer ventrículo es anterior, mientras que la formación pineal es posterior, difícilmente va a poder lesionar a dicha formación, o a aumentar por ello el riesgo quirúrgico". Y al informar sobre si la hemorragia en sábana se pudo producir al realizarse una incisión o pinzamiento en la lesión pineal, el Médico Forense no es que admita tal posibilidad, como entiende la parte actora, sino que la descarta abiertamente al informar que la hemorragia en sábana se puede producir en cualquier intervención quirúrgica de acceso al sistema nervioso central, con o sin proceso pineal. Por tanto, la existencia del sangrado no puede acreditar por sí sola, como pretende la recurrente, la incisión en la lesión pineal durante la intervención. Y expresamente señalaron los médicos que intervinieron a la paciente que "el quiste no fue tocado".

   En cuanto al interrogatorio de testigos ha de señalarse que los dos que comparecieron a instancia de la parte actora son hermanos de la recurrente, lo que resta fiabilidad a sus manifestaciones. Y en todo caso, tampoco el testigo D. Vidal afirmó tajantemente que oyera manifestar a los facultativos que no se había tenido en cuenta el quiste, sino que oyó una discusión "y cree que sería sobre el extremo que se pregunta, ya que se origino a raíz de comentarle el declarante lo relativo a la lesión quística".

   En consecuencia, de todo lo anterior se desprende que la hemorragia que tuvo lugar fue una complicación propia de una intervención quirúrgica realizada sobre estructuras que, como señala el Médico Forense, son muy delicadas y vitales, de ahí la complejidad y riesgos de la intervención, entre ellos el del sangrado. Y el hecho de que esta complicación sea rara o poco frecuente no significa que no pueda producirse, pues de hecho se da en un pequeño porcentaje de casos, y en ningún momento se ha acreditado por la parte actora que en esos casos la complicación surja por una mala praxis, sino como una consecuencia o complicación inevitable de la técnica quirúrgica. Y precisamente por ser una posible complicación de la técnica quirúrgica empleada es por lo que se hizo constar en el consentimiento informado que firmó la paciente. En efecto, consta al folio 88 del expediente dicho consentimiento, en el que figura la técnica a utilizar y como complicación específica la "hemorragia postpunción". Y este era el riesgo de la intervención, siendo las secuelas que padece la recurrente no una consecuencia de la intervención sino de la hemorragia. El consentimiento fue firmado por la paciente en junio de 2001, sin que fuera necesario un nuevo consentimiento para la intervención de septiembre pues la programada era la misma. Y frente a las alegaciones de la actora de que se encontraba muy nerviosa para poder entender el significado de lo que firmaba, ha de señalarse que sí, según alega, precisaba continua compañía de sus familiares, y concretamente de un hermano, pudo recabar de éste la ayuda necesaria para entender los riesgos de los que se le informaba. Y, en todo caso, desde que firmó tal consentimiento hasta la realización de la intervención transcurrieron más de tres meses, tiempo suficiente para que se hubiera cerciorado del alcance de los riesgos inherentes a ella. Y lo mismo cabe decir en cuanto a las posibilidades de un tratamiento alternativo, si bien hay que matizar que todos los médicos que han comparecido en el proceso, incluido el Médico Forense, han sido tajantes al señalar que no cabía otra alternativa que la intervención quirúrgica para resolver el problema de la hidrocefalia, siendo también correcta, por otra parte, y según los informes médicos, la decisión de no intervenir sobre el proceso pineal y limitarse a vigilar su evolución, debido precisamente a los graves riesgos que tenía actuar sobre el mismo.

   Se concluye de todo lo anterior que no hubo mala praxis, y que las secuelas que padece la recurrente son consecuencia de una complicación posible de la intervención quirúrgica a la que fue sometida, y de cuyo riesgo fue informada. Por tanto, el daño no es antijurídico, por lo que no puede declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada".

   TERCERO.- Antes de examinar los motivos que plantea el recurso es preciso responder a la alegación genérica que efectúa al mismo la defensa de la Comunidad de Murcia que considera que vulnera el carácter de recurso extraordinario que posee la casación y solicita la desestimación del mismo en tanto que el recurso no combate la sentencia sino que se limita a reproducir lo alegado en la instancia.

   Es bien cierto que del examen de la demanda en muy buena medida se deduce que se exponen las mismas cuestiones que se tratan en este recurso, pero igualmente es cierto que el recurso sí rebate la sentencia y discrepa de la misma cuestionando las conclusiones que obtiene al valorar todo el material probatorio que resultaba del expediente, y sobre todo, del practicado en el proceso por lo que no puede sostenerse como hace el Letrado de la Comunidad que no se combata la sentencia.

   CUARTO.- El recurso que plantea la recurrente contiene cuatro motivos, de los cuales los dos primeros se articulan al amparo del apartado c) del núm. 1 del Art. 88 de la Ley de la Jurisdicción, y los dos restantes se acogen al apartado d) del mismo ordinal y precepto legal.

   El primero de ellos considera que la sentencia recurrida infringe el "artículo 60.4 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa y los artículos 217.1 y 218.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , en cuanto a la atribución de la carga de la prueba a las partes, y a su correcta valoración, que también implica la infracción de los artículos 9.3 y 24 de la Constitución Española. También a juicio de la recurrente la sentencia infringe la jurisprudencia del Tribunal Supremo y entre otras, la sentencia de 17 de mayo de 2002 , que determinan que la carga de la prueba se excepciona en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o enorme, como el que nos ocupa. Discrepa la recurrente con la sentencia en cuanto a la valoración de la prueba practicada en autos (testificales, médicas, periciales) ya que de apreciarse correctamente se habría llegado a la constatación de daño desproporcionado".

   Por lo que se refiere a los motivos la Comunidad Autónoma mantiene que todos ellos pretenden que la Sala efectúe una nueva valoración de la prueba sustituyendo a la realizada por la de instancia pretensión que no es admisible en casación.

   La aseguradora recurrida opone al primer motivo que se trata de valorar la prueba.

   El motivo no puede aceptarse. Como sabemos se sustenta o apoya en el Art. 60.4 de la Ley de la Jurisdicción sin que se precise el alcance de esa invocación. Sin embargo es claro que está refiriéndose a un vicio cometido en el proceso y, por tanto, por haber incurrido el tribunal en "quebrantamiento de las formas esenciales del juicio por infracción de las normas reguladoras de los actos y garantías procesales, siempre que, este caso, se haya producido indefensión para la parte".

   Pues bien sin que el escrito sea más explícito sobre este punto es lo cierto que según consta en Auto de la Sala de instancia de 23 de marzo de 2006 por Providencia de 22 de diciembre anterior la Sala había acordado no admitir la prueba propuesta por la parte como pericial médica. Recurrida la no admisión mediante el Auto citado la Sala razonó el porqué de esa no admisión, si bien se reservó la posibilidad de practicar la prueba como diligencia final en caso de estimar dicha prueba relevante para la decisión del recurso. Y es precisamente esto lo que posteriormente sucedió puesto que como explica la Sala en el fundamento séptimo de la sentencia ante la complejidad de las cuestiones médicas que se planteaban en el recurso y al haberlo solicitado la actora lo acordó, solicitando informe pericial a emitir por médico forense. No se aceptó la pretensión de que lo emitiese un médico ajeno a la Comunidad Autónoma pretensión que era absolutamente improcedente.

   En cuanto a la cita de los artículos 217.1 y 218.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , si comenzamos por el segundo de ellos si sería admisible plantear su infracción al amparo del apartado c) del núm. 1 del Art. 88 de la Ley de la Jurisdicción si se afirmase que la sentencia carecía de motivación, circunstancia que obviamente en este supuesto no concurre porque en pocas ocasiones una sentencia está tan motivada en todos sus aspectos, puesto que se ocupa y resuelve acerca de cuantas cuestiones fueron objeto de debate, mientras que si como parece se refiere a la valoración de la prueba la cita es improcedente por cuanto todo lo que se refiere a la valoración de la prueba solo puede plantearse al amparo del apartado d) del núm. 1 del Art. 88 de la Ley de la Jurisdicción . Y lo mismo sucede con la cita del Art. 217.1 y la invocación de infracción de la inversión de la carga de la prueba por producirse un daño desproporcionado ya que es esa una cuestión a ventilar al amparo del apartado d) del núm. 1 del Art. 88 de la Ley de la Jurisdicción .

   En todo caso la sentencia no ha vulnerado ese principio porque valorando la prueba no entiende que se haya producido esa circunstancia de existir un daño desproporcionado por cuanto es jurisprudencia reiterada de esta Sala la que expresa que no resulta adecuada la invocación de la doctrina del daño desproporcionado a efectos probatorios, cuando la lesión padecida por la interesada como consecuencia de la intervención a que fue sometida constituye un riesgo propio de la misma en un porcentaje considerable, como informan los peritos, de modo que lo ocurrido no puede considerarse como un daño desproporcionado atendiendo a las características de la intervención que se practicó.

   QUINTO.- El segundo motivo también al amparo del apartado c) del núm. 1 del Art. 88 de la Ley de la Jurisdicción se funda en la infracción por la sentencia: "de los artículos 435 y 436 de la LEC , en cuanto se ha denegado por la Sala la práctica de prueba pericial forense solicitada por la recurrente a realizar por médico ajeno a los servicios médicos de la región de Murcia. En este punto, se interpuso el correspondiente recurso de súplica que fue desestimado por Auto de la Sala de 23 de Marzo de 2006".

   La aseguradora recurrida al segundo motivo opone que la Sala respetó lo dispuesto por la Ley de Enjuiciamiento Civil y la Ley de la Jurisdicción en la práctica de la prueba sin vulnerar el derecho de defensa ni la tutela judicial efectiva.

   El motivo debe rechazarse. Nos hemos ocupado ya en el anterior de esta cuestión, de modo que sería suficiente con reiterar lo expuesto en ese lugar. Desde luego la Sala no infringió en modo alguno los preceptos que el motivo menciona sino que lejos de ello dio satisfacción a la petición de la recurrente disponiendo la práctica de la prueba del modo en que lo hizo. La imparcialidad del perito está fuera de duda y por ello resulta fuera de lugar la pretensión que esgrimió el motivo.

   SEXTO.- Ya en el motivo tercero se invoca el apartado d) del núm. 1 del Art. 88 de la Ley de la Jurisdicción "por infracción de los artículos 139.1 y 2 y 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de RJAP-PAC y los artículos 1, 26 y 28 de la Ley 26/1984 de 19 de Julio, General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y 43.1 y 2 y 106.2 CE. El recurrente va examinando los requisitos necesarios para que surja la responsabilidad de la Administración, concluyendo que concurren todos ellos".

   Al tercer motivo la correcurrida opone que se respetó la lex artis y no se causó daño antijurídico a la recurrente.

   Tampoco este motivo puede prosperar. La cita de los preceptos que realiza el motivo no pretende otra cosa más que enmascarar la pretensión de que esta Sala realice una nueva valoración de la prueba que es competencia exclusiva del tribunal de instancia salvo que se alegue que la misma incurrió en arbitrariedad o alcanzó resultados ilógicos o llegó a consecuencias inverosímiles. Nada de esto ocurrió. La Sala examinó cada una de las cuestiones a tratar e hizo una valoración completa de cuanta prueba se había practicado llegando a una conclusión contraria a los intereses de la recurrente, pero justificando porque alcanzó esa conclusión de que no había habido infracción de la lex artis por mas que la intervención hubiera dado lugar a una situación lamentable para la paciente.

   SÉPTIMO.- Y por último en el cuarto motivo se considera al amparo del apartado d) del núm. 1 del Art. 88 de la Ley de la Jurisdicción que la sentencia infringió el "artículo 10.6 de la Ley 14/1986, de 15 de Abril, General de Sanidad , sobre derecho del paciente a una información completa".

   Y sobre este extremo cita las sentencias de 31 de Julio de 1997 , de 13 de Abril de 1999 y 17 de Octubre de 2000 , entre otras".

   Y en cuanto al cuarto la compañía de seguros manifiesta que si hubo consentimiento informado y que se respetó el derecho de la recurrente a conocer los riesgos y las complicaciones que podían existir.

   Tampoco el motivo puede estimarse. La sentencia se ocupa de la cuestión del consentimiento informado con tanta extensión y motivación como hizo con el resto de los asuntos planteados en el proceso, y llegó a la conclusión de que la paciente estuvo suficientemente informada y conocía los riesgos de la intervención a la que se iba a someter. En el folio 88 del expediente consta ese documento que efectivamente tiene un contenido general pero que contiene un apartado de complicaciones específicas de la intervención en el que en forma manuscrita se expresan todas ellas, y, entre ellas, la que desgraciadamente aconteció.

   OCTAVO.- Al desestimarse el recurso de conformidad con lo prevenido por el Art. 139.2 de la Ley de la Jurisdicción procede hacer expresa condena en costas a la recurrente, si bien la Sala haciendo uso de la facultad que le otorga el núm. 3 del artículo citado señala como cifra máxima que en concepto de honorarios de abogado podrá hacerse constar en la tasación de costas la suma de mil euros. (1.000 €), que la recurrente deberá satisfacer por mitad a cada una de las partes recurridas, a razón de quinientos euros a cada una de ellas.

   EN NOMBRE DE SU MAJESTAD

   EL REY

   Y POR LA POTESTAD QUE NOS CONFIERE LA CONSTITUCIÓN

No ha lugar al recurso de casación núm. 1773/2009, interpuesto por la representación procesal de D.ª Francisca , frente a la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo, del Tribunal Superior de Justicia, Sección Primera, en la Comunidad Autónoma de Murcia, de veintiséis de septiembre de dos mil ocho, pronunciada en el recurso contencioso administrativo núm. 2655/2003 y que desestimó el mismo interpuesto contra la Resolución de desestimación presunta de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por perjuicios derivados de asistencia sanitaria, que confirmamos , y todo ello con expresa condena en costas a la recurrente con el límite fijado en el fundamento de Derecho octavo de esta Sentencia.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa, lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Don Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado Ponente en estos autos, estando celebrando audiencia pública la Sala Tercera del Tribunal Supremo el mismo día de la fecha, de lo que como Secretario doy fe.