STS, 11 de Junio de 1990
| Ponente | VICTOR ELADIO FUENTES LOPEZ |
| ECLI | ES:TS:1990:4466 |
| Procedimiento | RECURSO CASACIÓN |
| Fecha de Resolución | 11 de Junio de 1990 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Núm. 913.-Sentencia de 11 de junio de 1990
PONENTE: Excmo. Sr. don Víctor Fuentes López.
PROCEDIMIENTO: Ordinario.
MATERIA: Reclamación cantidad: reclamación de gastos causados en instituciones ajenas a la SS
por asistencia médica en el extranjero.
NORMAS APLICADAS: Art. 18.3, Decreto 2677/1967, de 16 de noviembre en relación con el art. 102.3 LGSS y art. 14 CE.
JURISPRUDENCIA CITADA: Sentencias 21 de enero, 15 de febrero, 30 de marzo, 31 de octubre y
14 de diciembre de 1988, 21 de julio y 14 de noviembre de 1989.
DOCTRINA: A la SS sólo cabe exigir aquella asistencia sanitaria que no desmerezca de la mejor
que pueda obtenerse dentro de nuestras fronteras, considerada la Sanidad privada, por lo que no
cabe el resarcimiento en este caso de los gastos de asistencia médica en el extranjero, máxime
cuando no se comunicó a la SS ni se recabó autorización de ésta.
En Madrid, a once de junio de mil novecientos noventa.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación por infracción de Ley, formalidado por el procurador don Carlos Navarro Gutiérrez, en nombre y representación de don Jesús Carlos, contra la sentencia dictada por la Magistratura número 2 de Santa Cruz de Tenerife, que conoció de la demanda sobre «cantidad», formulada por dicho recurrente, contra el INSALUD. Ha comparecido ante esta Sala, en concepto de recurrido la mencionada entidad, representada por el procurador don Julio Padrón Atienza.
Es Ponente el Excmo. Sr. Magistrado don Víctor Fuentes López.
Dicho actor don Jesús Carlos, formuló demanda ante la Magistratura número 2 de Tenerife, y tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminó por suplicar se dictara sentencia por la que: «se le reconozca al actor el reintegro de los gastos solicitado, condenando al organismo demandado a estar y pasar por esta declaración abonándole el importe reclamado de tres millones ochenta y tres mil seiscientas sesenta y seis pesetas.»
Admitida a trámite la demanda tuvo lugar el acto del juicio en el que la parte actora, se ratificó en la misma oponiéndose la demandada. Y recibido el juicio a prueba se practicaron las propuestas por las partes y declaradas pertinentes.
Con fecha 20 de marzo de 1989, se dictó sentencia por la Magistratura de instancia, cuya parte dispositiva dice: «FALLO: Que desestimando la demanda interpuesta por el actor don Jesús Carlos contra el Instituto Nacional de la Salud, debo absolver y absuelvo a la entidad demandada de la reclamación instada.»
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: 1.° Que el actor presentó demanda en la que se indica que ha formulado solicitud de reintegro de gastos el 4 de septiembre en el que exponía no haber utilizado los servicios de la Seguridad Social debido que se diagnóstico la existencia de un sarcoma y que como mejor solución perdería el brazo derecho y ante esa eventualidad que se produjo sólo en dos o tres semanas y ante los informes médicos que recabó se desplazó a Estados Unidos, donde una vez efectuadas las pruebas se constató que no padecía sarcoma. 2.° Que en dicho centro sin embargo, se diagnosticó la eventualidad de sarcoma de tejido suave practicándosele la extirpación quirúrgica correspondiente. 3.° Que el actor formula reclamación ascendente a 3.083.666 pesetas.
Preparado recurso de casación por infracción de ley, en nombre de don Jesús Carlos, se ha formalizado ante esta Sala, mediante escrito en el que se consignan los siguientes motivos: I. En base al número 1 del art. 167 de la Ley de Procedimiento Laboral, por entender que el fallo desestimatorio de la sentencia recurrida, infringió el art. 18 apartado 3, del Decreto 2766/1967 de 16 de noviembre (modificado por Decreto 2575/73 de 14 de septiembre ), en relación con el art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social . II. En base al número 1 del art. 167 de la Ley de Procedimiento Laboral, por entender que el fallo desestimatorio de la sentencia recurrida, infringió el art. 14 de la Constitución.
Evacuado el traslado de impugnación de la parte recurrida persona, y emitido el preceptivo informe del Ministerio Fiscal, en el sentido de considerar el recurso improcedente, se declararon conclusos los autos y se señaló día para la votación y fallo que ha tenido lugar el 31 de mayo de 1990.
En la sentencia de instancia se desestimó la demanda sobre reintegro de gastos originados por la asistencia médica en el extranjero; contra la misma se formalizó recurso de casación, con base a los dos motivos que se enumeran en los antecedentes de hecho en esta resolución tendentes a la casación y anulación de la sentencia y estimación de la demanda.
Se plantea en dichos motivos, ambos de censura jurídica, por el cauce adecuado, y en los que se denuncia infracción del art. 18.3 del Decreto 2677/1967 de 16 de noviembre en relación con el art. 102.3 del Decreto 2065/74 de 30 de mayo, Texto Refundido Ley General de la Seguridad Social y art. 14 de la Constitución Española, una cuestión, sobre la que ya se ha pronunciado reiteradamente esta Sala en sentencias de 21 de enero, 15 de febrero, 30 de marzo, 31 de octubre y 14 de diciembre de 1988, 21 de julio y 14 de noviembre de 1989; en dichos motivos se debate cual ha de ser el nivel de asistencia sanitaria exigible a la Seguridad Social y requisitos, que dicha Ley y Decreto imponen para que sea viable la petición de reintegro de gastos médicos, cuando éstos se producen por acudir a servicios médicos distintos de los que asigna la Seguridad Social.
La Sala en las sentencias ya dichas, y en otras muchas ha señalado en relación con la asistencia sanitaria en el extranjero de beneficiarios de la Seguridad Social y el reintegro de los gastos ocasionados, que ésta debe compatibilizar tanto la eficacia e igualdad en los servicios prestados, como la necesaria estabilidad financiera del sistema. Ello supone el reconocimiento de unos límits inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, a la que sólo cabe exigir aquella asistencia sanitaria que no desmerezca de la mejor que pueda obtenerse dentro de nuestras fronteras, considerada la Sanidad privada, sin que, la circunstancia de que en el plano internacional puedan existir hospitales con mejores técnicas o medios de los que poseen las nacionales impida la conclusión anterior.
Al actor radiológicamente en la Seguridad Social de Las Palmas se le diagnosticó la posibilidad de que en su antebrazo derecho padeciera un sarcoma (tumor agresivo), y que como «mejor solución» perdiera dicho brazo, y ante esa eventualidad, a la vista también de otros informes médicos, en ningún caso aportados, se desplazó a Estados Unidos, en donde, una vez realizadas las pruebas médicas necesarias se constató la posibilidad de un sarcoma de tejido, suave, recomendándose sajar el tumor y su examen patológico, sometiéndose a dicha intervención y una vez excluido aquél, como consecuencia del referido estudio, se le practicó la extirpación quirúrgica del mismo.
El primer motivo, como informa el Ministerio Fiscal, no puede acogerse. El art. 102.3 de la Ley General de Seguridad Social, determina que las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen. Tales supuestos son los que se precisan en el art. 18 antes citado. El invocado por el recurrente se refieren a la denegación injustificada de la prestación de la asistencia sanitaria debida, exigiendo para que proceda el reintegro de los gastos efectuados por la utilización de servicios distintos de los que correspondieran, que se notificará al comienzo de la asistencia en el plazo de los quince días naturales siguientes al comienzo de la asistencia razonando la petición. En el caso de autos no concurren dichas circunstancias, el beneficiario voluntariamente, una vez conocido el informe radiológico de la Seguridad Social, se apartó de la asistencia médica que se podía prestar para recibirla en un centro médico extranjero con base a la apreciación inicial de que era la única posibilidad de evitar la posible amputación del brazo, sin esperar a la evolución de la enfermedad, y al resultado de los reconocimientos periódicos a los que debía ser sometido tal y como constaba en el informe del Servicio de Traumatología, y sin comunicarlo a la Seguridad Social, ni recabar autorización de ésta; en consecuencia no hubo, tal y como se pretende por el actor la pretendida denegación de asistencia sanitaria.
No existió tampoco la urgencia vital también invocada y prevista en el art. 18.4 del Decreto ya citado, como justificativa de la actuación del beneficiario pues suponiendo ésta de acuerdo con la doctrina reiterada de la Sala (sentencias de 14 de diciembre de 1988, 31 de octubre de 1988 y 15 de noviembre de 1989, entre otras), como dice la primera de ellas «que ante su presencia, resulte inadecuado acudir a la Institución del Insalud a fin de evitar que la demora que ocasione pueda perjudicar la supervivencia del enfermo, de ahí la nota de urgencia como exige el art. 18.4 del Decreto que se invoca como infringido», este no es el caso de autos, en donde, ya se estaba recibiendo tratamiento en la Seguridad Social, y a la vista de un primer informe, sin más, se abandono la asistencia que se prestaba, no concurriendo en consecuencia, los supuestos en que aquella descansa.
Por último, tampoco hay error en el diagnóstico emitido por la Seguridad Social, como también se dice, equiparando al mismo a denegación injustificada de la prestación apoyándose en una jurisprudencia del extinto Tribunal Central de Trabajo y de esta Sala, que cita, pues con independencia de que la primera, pese a su importancia, no es jurisprudencia complementaria del ordenamiento jurídico a los efectos del art. 6.°1 del Código Civil y de que en ningún caso en las sentencias citadas se contemplan supuestos de hechos similares al aquí planteado, en el presente caso nunca hubo tal error de diagnóstico, del examen tanto, de los documentos de la Seguridad Social de Las Palmas, y del informe de la clínica extranjera se deduce coincidencia inicial en ambos diagnósticos; en ambos, se constata la posibilidad de un sarcoma, no se excluyó el mismo en la clínica americana, hasta que el tumor fue sajado, en consecuencia el diagnóstico inicial de la Seguridad Social no fue erróneo; a la conclusión final del centro medico extranjero, también pudo llegarse en España, de haberse continuado con la asistencia que se prestaba, tal y como se ordenó, impidiendo, al abandonarse aquélla, que en un futuro, se hubiere podido llegar a soluciones similares.
Todo lo dicho lleva a la desestimación del primer motivo, y también del segundo, al no existir tampoco infracción del principio de igualdad del art. 14 de la Constitución Española . El art. 43 de la misma como recoge la sentencia de 16 de noviembre de 1989, proclama el derecho de protección a la salud, señalando que la Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto, en consecuencia, no se trata de un derecho absoluto, teniendo las limitaciones, ya expuestas en el primer fundamento, por ello, no violándose el principio constitucional de igualdad, cuando se niega a un beneficiario de la Seguridad Social, el reintegro de los gastos originados, por la asistencia médica en el extranjero, por el uso de técnica en países más avanzados, accesibles a unos pocos, muchos menos, puede invocarse la referida violación, cuando, como aquí ocurre, no estaba justificado el abandono de la asistencia que se prestaba en España.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Desestimamos el recurso de casación por infracción de Ley, formalizado por don Jesús Carlos contra la sentencia de fecha 20 de marzo de 1989, en autos sobre «reclamación de cantidad» en autos en los que son parte también el INSALUD, dictada por el Juzgado de lo Social número 2 de Tenerife.
Devuélvanse las actuaciones al Juzgado de lo Social de procedencia con certificación de esta resolución y comunicación. ASI, por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.- Aurelio Desdentado Bonete.- Víctor Fuentes López.- Félix de las Cuevas González.- Rubricados.
Publicación: Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Magistrado Ponente Excmo. Sr. don Víctor Fuentes López, celebrando audiencia pública en la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, el día de la fecha, de lo que como Secretario certifico.- Alberto Fernández Martínez.- Rubricado.
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