STS, 5 de Marzo de 1991

PonenteMARIANO SAMPEDRO CORRAL
ECLIES:TS:1991:1260
Fecha de Resolución 5 de Marzo de 1991
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

Núm. 181.-Sentencia de 5 de marzo de 1991

RECURSO: Casación.

PONENTE: Excmo. Sr. don Mariano Sampedro Corral.

PROCEDIMIENTO: Seguridad Social.

MATERIA: Reintegro de gastos médicos; no debe estimarse. Causados por propia decisión en la

medicina privada.

NORMAS APLICADAS: Ley General de la Seguridad Social, art. 102.3. Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, art. 18.

JURISPRUDENCIA CITADA: Sentencias de esta Sala de 19 de mayo de 1987 y 6 de febrero de

1990.

DOCTRINA: El demandante, intervenido quirúrgicamente de estenosis mitral en centro de la

Seguridad Social en el año 1975, acudió voluntariamente en el 1989 a la medicina privada

aconsejándole una intervención quirúrgica que tuvo lugar el 8 de marzo, sin que se notificara a la

Seguridad Social su intención de someterse a la citada operación, ni la necesidad de la misma.

Las entidades gestoras únicamente contraen la obligación de pagar aquellos gastos de asistencia

sanitaria en el doblé supuesto de denegación injustificada de tal asistencia previamente solicitada,

siempre que se notifique, además, dentro de los quince días siguientes al de comienzo de la

asistencia privada o de urgencia vital. Esta urgencia exige no solamente la puesta en peligro de la

propia existencia, sino también que tal evento perentorio justifique la elección, lo que no acontece si

el centro público no resulta más inasequible que el privado.

En la villa de Madrid, a cinco de marzo de mil novecientos noventa y uno.

Vistos los presentes autos, pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación por infracción de ley interpuesto don Jesus Miguel , contra Sentencia del Juzgado de lo Social núm. 1 de Cáceres, de fecha 18 de mayo de 1990 , dictada en autos número 938/1989, sobre reclamación de cantidad, seguidos por demanda de dicho recurrente contra el Instituto Nacional de la Salud.Ha comparecido ante esta Sala, en concepto de recurrente, don Jesus Miguel , representado por la Procuradora doña Elisa Hurtado Pérez y defendido por Letrado, y en concepto de recurrido el Instituto Nacional de la Salud, representado por la Procuradora doña Cayetana de Zulueta Luchsinguer y defendido por el Letrado don José Luis. Merino García-Ciaño.

Es Ponente el Magistrado Excmo. Sr. don Mariano Sampedro Corral.

Antecedentes de hecho

Primero

El actor don Jesus Miguel formuló demanda, sobre reclamación de cantidad, contra el Instituto Nacional de la Salud, ante el Juzgado de lo Social núm. 1 de Cáceres, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que estimó de aplicación, terminó por suplicar se dictara Sentencia por la que se declarara el derecho del actor a percibir el reintegro de gastos por asistencia médico sanitaria a la parte demandada a abonarle la cantidad de 3.083.187 pesetas, cuantía a que ascienden las facturas abonadas por el actor por los gastos ocasionados con motivo de la intervención quirúrgica sufrida.

Segundo

Admitida a trámite la demanda, tuvo lugar el acto del juicio, en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada. Y recibido el juicio a prueba, se practicó la propuesta por las partes y declaradas pertinentes.

Tercero

Con fecha 18 de mayo de 1990 se dictó Sentencia por dicho Juzgado de lo Social cuya parte dispositiva textualmente dice: «Fallo: Que desestimando la demanda formulada por el actor Jesus Miguel , en reclamación de cantidades, debo absolver y absuelvo de la misma a la demandada Instituto Nacional de la Salud.»

Cuarto

En la anterior Sentencia se declara probado: 1.° Que el actor, Jesus Miguel , de las circunstancias que constan en la demanda, afiliado a la Seguridad Social y situación de alta médica, fue intervenido quirúrgicamente en 1975 de estenosis mital, realizando con posterioridad a la intervención varias consultas y revisiones. 2.° Que el día 6 de marzo de 1989 fue sometido en la medicina privada, a cuyo tratamiento se sometió voluntariamente, a unas exploraciones o cateterismo, siéndole aconsejado por la clínica en que se sometió a la exploración la intervención quirúrgica, lo que se practicó el 8 de marzo de 1989. 3.° Que el actor, y con posterioridad a dicha intervención quirúrgica del 8 de marzo de 1989, en momento alguno ha notificado a la Seguridad Social su intención de que se le practique la intervención, ni la necesidad de la misma. 4.° Que el actor ha solicitado de la demandada reintegro de gastos en cuantía de

3.084.187 pesetas, importe y gastos de la intervención quirúrgica realizada el 8 de marzo de 1989 por la medicina privada. 5° Que en la tramitación de estos autos se han observado las prescripciones legales, excepción hecha del plazo para señalamiento de vista y de dictar Sentencia, debido al mucho trabajo que pesa sobre este Tribunal.

Quinto

Contra dicha Sentencia se interpuso recurso de casación por infracción de ley por la parte demandante, y admitido que fue y recibidas las actuaciones en esta Sala, su representación lo formalizó, basándolo en dos motivos de casación, el primero con amparo en el art. 167.5 de la Ley de Procedimiento Laboral , por el que se propone modificación del hecho probado tercero de la Sentencia; con el segundo motivo, amparado en el art. 167.1 de la Ley de Procedimiento Laboral , se denuncia violación por aplicación indebida del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , redactado según Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre , sobre asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos a la Seguridad Social.

Sexto

Evacuado el traslado de impugnación, y emitido informe por el Ministerio Fiscal en el sentido de considerar improcedente el recurso, que señaló para votación y fallo el día 22 de febrero de 1991, en cuya fecha tuvo lugar.

Fundamentos de Derecho

Primero

Según hechos probados, el demandante fue intervenido quirúrgicamente, en el año 1975, de estenosis mitral, realizando con posterioridad a la operación, varias consultas y revisiones. El día 6 de marzo de 1989 acudió voluntariamente a la medicina privada, que le practicó unas exploraciones o cateterismo, aconsejándole, a la vez, una intervención quirúrgica, que tuvo lugar el 8 de marzo del citado año, sin que el actor notificara a la Seguridad Social su intención de someterse a la citada operación, ni la necesidad de la misma. El beneficiario ha pretendido el reintegro de los gastos ocasionados por la actuación quirúrgica de referencia, y frente a la Sentencia desestimatoria de Instancia, interpone recurso de casación que articula en dos motivos, respectivamente, en los núms. 1 y 5 del art. 167 de la Ley de Procedimiento Laboral.Segundo: Las disposiciones legales que regulan el reintegro de gastos médicos, causados en establecimientos privados no concertados con la Seguridad Social, se contienen en el art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social , desarrollado por el art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , con la modificación introducida por el Decreto 2575/1975, de 14 de septiembre . A su tenor, las entidades gestoras únicamente contraen la obligación de pagar aquellos gastos en el doble supuesto de denegación injustificada de la asistencia previamente solicitada, siempre que se notifique, además, dentro de los quince días siguientes al comienzo de la asistencia privada o de urgencia de carácter vital.

Las mencionadas disposiciones han sido objeto de reiterada interpretación por esta Sala, que, en síntesis, ha mantenido los criterios que pasamos a exponer: 1 ° Si es evidente que al enfermo no se le puede imponer determinado facultativo, también lo es que la organización de la Seguridad Social tiene sus cuadros de médicos y de asistencia, que no pueden ser preferidos para acudir a la medicina privada, «ni siquiera en el primer momento, como tampoco con posterioridad», para luego pasar a aquella organización los honorarios e importe de la asistencia (entre otras, Sentencias de esta Sala de 19 de mayo de 1987 y 6 de febrero de 1990). 2.° Corolario de lo anterior, es que no se concede a los afiliados un derecho de opción sino que la asistencia por la medicina privada tiene carácter excepcional, que ha de ser justificada por los beneficiarios ante los Tribunales, «quienes deberán proceder con criterio cauteloso» para evitar conceder reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieran prestarse con los medios técnicos y humanos, muy calificados, de las instituciones de la Seguridad Social (Sentencias de esta Sala de 3 de junio de 1975, en interés de la Ley, y 20 de marzo de 1986). 3.° La expresión «urgencia vital» exige no solamente la puesta en peligro de la propia existencia, sino también que tal evento perentorio justifique la elección, lo que no acontecerá «si el centro público no resulta más inasequible que el privado».

La aplicación de la jurisprudencia citada al caso concreto enjuiciado determina la desestimación del recurso. Los gastos, cuyo reintegro se reclaman, derivan de un acto voluntario del demandante de acudir a la medicina privada -lo que admite realizar desde hace tiempo- para someterse a una exploración de cateterismo, y ser intervenido quirúrgicamente dos días después, rompiendo así el nexo causal con la Seguridad Social desde el primer momento, en que dejó de acudir a los servicios de la misma -es intrascendente la modificación pretendida en el motivo primero de que se comunicara el hecho después de ser operado-, máxime cuando los hechos probados no revelan la existencia de denegación injustificada o error en el diagnóstico, ni urgencia vital que provocara de inmediato el internamiento de una clínica privada como remedio más asequible y perentorio para el restablecimiento de la salud.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español,

FALLAMOS

Desestimamos el recurso de casación por infracción de ley interpuesto por don Jesus Miguel contra Sentencia del Juzgado de lo Social núm. 1 de Cáceres, de fecha 18 de mayo de 1990 , dictada en autos núm. 938/1989, sobre reclamación de cantidad seguidos por demanda de dicho recurrente contra el Instituto Nacional de la Salud.

Devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de procedencia, con remisión al mismo de certificación de esta Sentencia.

ASI, por esta nuestra Sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.-Miguel Ángel Campos Alonso.-Mariano Sampedro Corral.-Luis Gil Suárez.-Rubricados.

Publicación: Leída y publicada fue la anterior Sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado don Mariano Sampedro Corral, Ponente que ha sido en la tramitación de los presentes autos, estando celebrando audiencia pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en el día de hoy, de lo que como Secretario de la misma certifico.- Bartolomé Mir Rebull.-Rubricado.

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