STS, 25 de Octubre de 1999
| Ponente | D. JESUS GULLON RODRIGUEZ |
| Número de Recurso | 760/1999 |
| Procedimiento | Recurso de casación. Unificación de doctrina |
| Fecha de Resolución | 25 de Octubre de 1999 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veinticinco de Octubre de mil novecientos noventa y nueve.
Vistos los presentes autos pendientes antes esta Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Procurador D. Carlos Zulueta Cebrián, en nombre y representación del Instituto Nacional de la Salud, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 1 de diciembre de 1998, en el recurso de suplicación nº 3846/98, interpuesto por D. Franco, contra la sentencia de 15 de abril de 1998 del Juzgado de lo Social nº 11 de los de Madrid dictada en autos seguidos a instancia de D. Francocontra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, el INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL y la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, sobre reintegro de gastos de asistencia sanitaria.
Con fecha 15 de abril de 1998, el Juzgado de lo Social nº 11 de Madrid, dictó sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: "Que desestimando la demanda formulada por D. Francofrente al Instituto Nacional de Salud (INSALUD) por reclamación de cantidad sobre reintegro de gastos de asistencia sanitaria, absuelvo a dicha demandada de las pretensiones en su contra deducidas".
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "PRIMERO.- En diciembre de 1986 el demandante comenzó a padecer síntomas de disnea de esfuerzo, que mejoró con un tratamiento tónico-diurético.- SEGUNDO.- En 1990 fue tratado en el Hospital "El Escorial", de la red pública sanitaria, siendo diagnosticado de miocardiopatia dilatada, insuficiencia mitral de grado moderado, con controles periódicos. La última consulta tuvo lugar el 22.11.94, después de numerosas y frecuentes consultas.- TERCERO.- El 20.12.1994 acude, por propia decisión, y "porque cada vez se sentía peor", a consulta de la Clínica Universitaria de Navarra, diagnosticándosele miocardiopatía dilatada; insuficiencia mitral secundaria; hipertensión pulmonar insuficiencia cardiaca grado III/IV; fibrilación auricular. Se recomienda ingreso hospitalario para tratamiento de la insuficiencia cardiaca y posterior estudio con el fin de ser incluido en protocolo de transplante cardiaco. El 10.1.95 se emite nuevo diagnóstico por la clínica Universitaria de Navarra, confirmando el anterior.- CUARTO.- El actor fue ingresado el día 16 de febrero de 1995 para transplante cardíaco, ante la llamada de la Organización Nacional de Transplantes ofreciendo un corazón de un donante que cumplía los requisitos idóneos un problema surgido (una larga placa de ateroma en la arteria descendente anterior del órgano donado) obligó a suspender la intervención.- QUINTO.- El actor D. Franco, fue intervenido de transplante cardíaco ortotópico el 28.2.95, en la clínica Universitaria de Navarra, siguiendo revisiones periódicas postoperatorias en dicha clínica. SEXTO.- Con fecha 15.3.1995 presenta solicitud de reintegro de gastos por asistencia en la C.U.N. desde el 20.12.94 al 7.3.95 por 7.764.847 pts. Por escrito de fecha 21.6.95 se comunicó al actor resolución denegatoria de su solicitud.- SEPTIMO.- El actor solicita la devolución de los gastos ocasionados por la referida asistencia sanitaria privada desde el 20.12.94 a 5.2.96, así como gastos de estancia, por un total de 13.050.821 pts.- OCTAVO.- En ningún momento, el actor comunicó ni solicitó de la red pública sanitaria que diese el tratamiento aconsejado por la C.U.N.- NOVENO.- Por resolución de 17.6.1997, la Dirección Provincial del Insalud resuelve desestimar la solicitud "ya que el paciente acudió de forma libre y voluntaria a la medicina privada, sin autorización de la Entidad Gestora, sin que su situación clínica pudiera calificarse de urgencia vital. Sino estaba conforme con la asistencia que recibía dentro del marco del Insalud debió acudir al órgano competente de la D Provincial del Insalud a manifestar su disconformidad y solicitar la asistencia debida antes de acudir por propia iniciativa a servicios ajenos a la Seguridad Social".- DECIMO.- Los gastos ocasionados al actor por la asistencia sanitaria y otros gastos, con motivo de la intervención quirúrgica del actor, fueron los siguientes. A.- Gastos clínicos por transplante y transplante: 7.775.363 ptas. B. Gastos clínicos post transplante: 4.447.736 ptas. C. Otros gastos derivados: . Pago de rentas de alquiler del piso sito en la c/ Irunlarrea nº 9 de Pamplona: 619.350 ptas.; Pago recibos de agua fría: 3.454 ptas.; Pago recibos de agua caliente: 6.200 ptas; Pago de recibos de teléfono: 118.360 ptas.; Pago de recibos de energía eléctrica: 48.450 ptas. Gastos de hospedaje: 31.908 ptas.- Total 827.722 Ptas.- UNDECIMO.- En fecha 30.7.1997, el Insalud promueve conflicto de competencia por inhibitoria respecto de la petición alternativa del suplico de la demanda sobre pretensión indemnizatoria por daños y perjuicios, dirigida a la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional.- DUODECIMO.- Por la Sala de lo Contencioso Administrativo (sección 4ª), de la Audiencia Nacional, se dicta auto por el que se acuerda requerir la inhibición del Juzgado nº 11 en estos autos, declarándose la misma a favor de la Sala 4ª por Auto de dicho Juzgado de 28.11.1997.- DECIMOTERCERO.- Según informe pericial emitido a petición de la actora, el Sr. Franco, cuando se transplantó, estaba en el límite de sus posibilidades de vivir.".
Posteriormente, con fecha 1 de diciembre de 1998, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que debemos estimar y estimamos el recurso de suplicación interpuesto por el Letrado D. Javier Berriatua Horta, en nombre y representación de D. Franco, en reclamación por reintegro de gastos médicos, contra el INSALUD, y en consecuencia, debemos revocar y revocamos la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social 11 de los de Madrid, en sus autos 474/97, en fecha 15 de abril de 1998, condenando al INSALUD, INSS y TGSS, a que reintegren al actor D. Francola suma de 13.050.821 pts, conforme al ordinal décimo de la antedicha sentencia de instancia".
Por la representación procesal del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal Supremo, con fecha 12 de marzo de 1999, en el que se denuncia, la contradicción existente entre la citada sentencia recurrida y la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de fecha 19 de septiembre de 1995.
Por providencia de esta Sala de fecha 8 de junio de 1999, se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del mismo a la parte recurrida por término de diez días.
Evacuado el trámite de impugnación por la representante de D. Francose dio traslado al Ministerio Fiscal para informe, dictaminando en el sentido de considerar el recurso improcedente.
Por providencia de fecha 21 de septiembre de 1999, y por necesidades del servicio, se returna Ponente en la persona del Excmo. Sr. Magistrado D. Jesús Gullón Rodríguez, señalándose para votación y fallo el día 19 de octubre de 1999, fecha en que tuvo lugar.
La sentencia que hoy se recurre en unificación de doctrina, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid el 1 de diciembre de 1.998, revocó la decisión desestimatoria del Juzgado de Instancia y estimando la demanda condenó al Instituto Nacional de la Salud a que abonase al actor la cantidad de 13.050.821 ptas. como reintegro de gastos de asistencia sanitaria efectuada fuera de los servicios de la Seguridad Social. Frente a dicha sentencia el INSALUD plantea el presente recurso por entender que la doctrina que se contiene en la recurrida es contraria a la de la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de fecha 19 de septiembre de 1.995.
El Ministerio Fiscal en su informe y la parte recurrida en el escrito de impugnación, alegan la inexistencia de contradicción entre las resoluciones comparadas, por lo que, con arreglo a lo dispuesto en el art. 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, no se daría entre ambas sentencias la necesaria identidad sustancial entre hechos, fundamentos y pretensiones y con ello, el recurso carecería de viabilidad por ausencia del presupuesto esencial. Para apreciar si realmente entre la sentencia recurrida y la de contraste hay una identidad sustancial de supuestos, es necesario analizar detenidamente los mismos.
En la sentencia recurrida, el actor comienza a padecer síntomas de disnea de esfuerzo en 1986 y desde 1.990 es diagnosticado de miocardiopatía dilatada, con insuficiencia mitral de grado moderado, lo que motivó que fuese atendido y tratado en numerosas ocasiones por los servicios médicos de la Seguridad Social. La última de ellas se produjo el 14 de diciembre de 1.994, fecha en que tras examinarle en el servicio de urgencias, se le recomienda asistir a consulta de cardiología el 16 de diciembre a las doce horas. El enfermo no acude a esta cita médica y sin notificar nada a la Seguridad Social, se traslada por propia decisión el 20 de diciembre de 1.994 a la ciudad de Pamplona, donde en una clínica privada se somete a consulta en régimen de ingreso, diagnosticándosele en términos similares a los de la sanidad pública e incluyéndole después en el protocolo de trasplantes cardiacos, hasta que se lleva a cabo la intervención el 28 de febrero de 1.995, de la que se reclaman los gastos después a la Seguridad Social.
En la sentencia de contraste, se trata de un enfermo cardiaco de Alicante, diagnosticado el 9 de octubre de 1.991 de cardiopatía hipertensiva e insuficiencia coronaria. No se le hospitaliza y se dispone su examen por el especialista cardiólogo a cuya consulta decide no acudir. Por propia iniciativa se traslada a Madrid, donde el día 16 de octubre del mismo año ingresa por urgencias a causa de una crisis de angor en una clínica privada donde se le examina y dos días después se le practica una revascularización miocardia con injertos aorto-coronarios. Después, reclama también los gastos de la intervención a la Seguridad Social.
Tal y como pone de relieve la parte recurrente en su escrito de formalización del recurso, en ambos casos las dolencias que motivaron la intervención fueron de tipo cardiaco. También en los dos supuestos se diagnosticó a los enfermos, sin internamiento, por los servicios de la medicina pública y hubo un traslado voluntario a otra localidad, en la que son ingresados en clínicas privadas, en las que, llegando al mismo diagnóstico que el realizado en la Seguridad Social, se practica una intervención quirúrgica de la que después se reclaman los gastos. De ello se desprende que realmente existe la identidad sustancial de hechos, fundamentos y pretensiones entre las situaciones comparadas que exige el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, ante las que la sentencia recurrida y la de contraste dieron respuestas distintas, por lo que se hace necesario unificar la doctrina, indicando la que sea ajustada o correcta para la resolución de tema suscitado.
Es cierto que la enfermedad cardiaca del actor en el presente procedimiento y la intervención practicada en principio es más grave que la de quien lo fue en la de contraste y también lo es el que en el primer caso la intervención de trasplante se produjo con un lapso de tiempo más dilatado entre la primera consulta privada y la propia operación que en el segundo, pero tales factores no son relevantes para desvirtuar la realidad de que se trata de dos situaciones sustancialmente iguales.
Una vez apreciada la existencia de contradicción entre la sentencia recurrida y la de contraste, se hace preciso fijar la doctrina correcta que resuelva el tema suscitado, y desde ahora decir que es la sentencia de contraste dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Valencia la que contiene la solución ajustada a derecho y la que desarrolla adecuadamente el principio general de no abono por la Seguridad Social de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria llevada a cabo por servicios médicos privados y sus excepciones (artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social y 18 del Decreto 2766/1967, aplicable en este caso en razón al momento en que ocurrieron los hechos).
La regla general de no abono por la Seguridad Social de los gastos de asistencia sanitaria que se originen al acudir el beneficiario por decisión propia o de sus familiares a servicios distintos de los asignados, tiene, con arreglo a dispuesto en el citado artículo 18 del Decreto dos excepciones. La primera, contenida en el número 3, se refiere a la denegación injustificada de la prestación y no es objeto de debate en este recurso. La segunda, se recoge en el número 4 del precepto, en el que se admite el reintegro de los gastos médicos ocasionados por la utilización de los servicios médicos distintos de los asignados cuando haya sido debida a una asistencia urgente de carácter vital.
En el caso examinado en el recurso, el actor, que había recibido asistencia sanitaria por los servicios asignados de la Seguridad Social en El Escorial desde el año 1986 y más concretamente como enfermo cardiaco desde 1990, en que se le diagnostica una miocardiopatía dilatada, acudió por última vez a dichos servicios el 14 de diciembre de 1.994, donde se le indica la conveniencia de que dos días después, el 16 de diciembre, acuda a las doce horas al servicio de cardiología. El enfermo no acude a la cita y por decisión propia se traslada a la Clínica Universitaria de Navarra, donde es ingresado el día 20 para tratar la insuficiencia cardiaca y hacer las correspondientes pruebas antes de ser incluido en el protocolo de trasplantes; hay un segundo diagnóstico en dicha clínica el 10 de enero de 1.995, tal y como consta en los hechos probados de la sentencia de instancia, y no es sino hasta el 16 de febrero siguiente cuando se intenta por primera vez el trasplante, que no pudo llevarse a efecto por problemas del órgano donado, que presentaba un extenso ateroma en la arteria descendente anterior. Unos días más tarde, el 28 de febrero, se le practica con éxito el trasplante de corazón. De todo ello se deduce que realmente no se dio el requisito de urgencia vital que exige la norma, tal y como lo ha venido entendiendo esta Sala en numerosas resoluciones, como las de 25 de octubre de 1.986 y 31 de octubre de 1.988, dictadas en casación y las de 13 de octubre de 1.994, 30 de noviembre de 1.994, 8 de febrero de 1.995, 21 de diciembre de 1.995, 8 de marzo de 1.996 y 7 de octubre de 1.996, entre otras. Con arreglo a la referida doctrina, la urgencia vital contemplada en el artículo 18.4 del Decreto 2766/1967 supone la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado. Esta circunstancia no acaece en el caso examinado, en el que el enfermo, en vez de acudir a la consulta de cardiología de la Seguridad Social para la que tenía cita el día 16 de diciembre, se trasladó voluntariamente a Pamplona y allí se sometió a tratamiento y preparación para la operación de trasplante de corazón, que no se produjo realmente hasta finales del mes de febrero siguiente. Esa realidad es totalmente incompatible con el concepto descrito, desde el momento en que el actor pudo comunicar a los servicios asignados el segundo diagnóstico obtenido en la medicina privada, por cierto coincidente con el de la Seguridad Social (salvo en lo que al momento de efectuar el trasplante se refiere) en vez de renunciar a aquellos y someterse voluntaria y definitivamente a los servicios privados elegidos. En consecuencia, la sentencia recurrida acogió indebidamente la existencia de un supuesto de urgencia vital y aplicó incorrectamente el repetido art. 102.3 de la ley General de la Seguridad Social, en relación con el 18.4 del Decreto 2766/1967, tal y como se denuncia por el recurrente en el escrito de interposición del recurso, por lo que se hace necesario declarar que es la sentencia de contraste la que contiene la doctrina correcta.
La inexistencia de urgencia vital sobre la que se argumenta en el párrafo anterior, no se desvirtúa por el contenido del hecho probado decimotercero de la sentencia de instancia, en el que se dice que "según informe pericial emitido a petición de la actora, el Sr. Franco, cuando se trasplantó, estaba en el límite de sus posibilidades de vivir", pues aún admitiendo que el término un poco médicamente ambiguo de "limite de sus posibilidades de vivir" determinase una necesidad de practicar la intervención quirúrgica lo antes posible, lo que no puede admitirse es que la urgencia que parece apreciarse en dicho informe -redactado en febrero de 1.998- sobre el momento de hacer el trasplante, se pretenda retrotraer como fundamento de una urgencia vital desde el momento inicial en que el actor se sometió voluntariamente a la medicina privada de la Clínica Universitaria de Navarra el 20 de diciembre de 1.995.
Al quebrantar la unidad de doctrina la sentencia recurrida, procede estimar el recurso de casación para la unificación de doctrina y de conformidad con lo previsto en el artículo 226 de la Ley de Procedimiento Laboral, casar y anular dicha sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid y resolviendo el debate planteado en suplicación, desestimar el mismo y confirmar la sentencia del Juzgado de lo Social número 11 de los de Madrid en todos sus pronunciamientos.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Instituto Nacional de la Salud, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 1 de diciembre de 1998, en el recurso de suplicación nº 3846/98, interpuesto por D. Franco, contra la sentencia de 15 de abril de 1998 del Juzgado de lo Social nº 11 de los de Madrid dictada en autos seguidos a instancia de D. Francocontra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, el INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL y la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, sobre reintegro de gastos de asistencia sanitaria. Casamos y anulamos la referida sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 1 de Diciembre de 1.998 y resolviendo el debate planteado en suplicación, desestimamos tal recurso y confirmamos la sentencia de instancia en todos sus pronunciamientos. Sin costas.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Jesús Gullón Rodríguez hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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