STS, 3 de Diciembre de 1999

PonenteD. JOAQUIN SAMPER JUAN
Número de Recurso1015/1999
ProcedimientoRecurso de casación. Unificación de doctrina
Fecha de Resolución 3 de Diciembre de 1999
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a tres de Diciembre de mil novecientos noventa y nueve.

Vistos los autos pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto en nombre y representación de don Juan Carloscontra sentencia de 15 de enero de 1999 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sede de Granada, por la que se resuelve el recurso de suplicación interpuesto por D. Juan Carloscontra la sentencia de 4 de noviembre de 1996 dictada por el Juzgado de lo Social de Jaén número 3 en autos seguidos por D. Juan Carlosfrente al Servicio Andaluz de la Salud sobre reintegro de gastos médicos.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 4 de noviembre de 1996 el Juzgado de lo Social de Jaén número 3 dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando la demanda interpuesta por D. Juan Carlos, debo absolver y absuelvo a la entidad demandada SERVICIO ANDALUZ DE LA SALUD, de l acción contra ella intentada".

SEGUNDO

En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "PRIMERO.- D. Juan Carlos, con D.N.I. NUM000, afiliado al Régimen general de la Seguridad Social con el nº NUM001es padre de D. Luis Pedro, nacido en 28-4-77 quién figura como beneficiario en la cartilla del actor. SEGUNDO.- Que dicho hijo sufría displasia extodérmica hidrótica, asociada a un cuadro genético a nivel bucodental, con agenesias dentarias y alteraciones morfológicas de los mismos. TERCERO.- Que el actor acudió con dicho hijo al médico estomatologo D. Carlos Antonio, quien le realizó tratamiento quirúrgico de implantes dentarios desde el 3 de enero de 1.995, concluyendo el tratamiento el 27 de Diciembre del mismo año. CUARTO.- Que el actor solicitó del S.A.S. el reintegro de gastos médicos en 16-7-95 por un total de 1.261.000 pts. siéndola denegados. QUINTO.- que los implantes realizados al hijo del actor importaron 750.000 pts., siendo el resto tratamiento complementario de dichos implantes. SEXTO.- Que agotó la vía previa administrativa".

TERCERO

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por D. Juan Carlosante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sede de Granada, la cual dictó sentencia en fecha 15 de enero de 1999 en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por D. Juan Carloscontra Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. TRES de JAEN en fecha 4 de Noviembre de 1.996, en Autos seguidos a instancia de D. Juan Carlosen reclamación sobre reintegro de gastos médicos contra SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, debemos confirmar y confirmamos la sentencia recurrida".

CUARTO

Por la representación procesal de D. Juan Carlosse preparó recurso de casación para unificación de doctrina. En su formalización se invocó como sentencia de contraste la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla Leon de 26 de septiembre de 1995.

QUINTO

Por providencia de fecha 5 de octubre de 1999 se procedió a admitir a trámite el citado recurso y, tras ser impugnado el recurso, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó informe en el sentido de considerarlo improcedente, e instruido el Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 1 de diciembre de 1999, en el que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

El presente recurso de casación para la unificación de doctrina se interpone frente a la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Andalucía, sede de Granada, el día 15 de enero de 1.999, citándose como contradictorias las sentencias dictadas por las Salas de lo Social de los Tribunales Superiores de Justicia de Aragón, el 15-12-93 y de Castilla-Leon el 26 de septiembre de 1.995. Es esta ultima la que debe tomarse como referencial, pues así lo acordó esta Sala IV por providencia del 15 de junio pasado, de acuerdo con su reiterada doctrina unificada de que solo debe ofrecerse una sentencia de contraste por cada punto o supuesto de contradicción, y despues de que la parte recurrente no respondiera al requerimiento de elección que le fue formulado previamente, con advertencia de que en caso no hacer manifestación alguna se tendría realizada la opción por la mas moderna. Tanto el Ministerio Fiscal, en su preceptivo informe, como el Instituto Nacional de la Salud al impugnar el recurso se oponen a la admisión del recurso por falta de contradicción. La concurrencia en el presente caso del presupuesto o requisito de recurribilidad de la casación unificadora que constituye la mencionada contradicción deberá ser, por consiguiente, objeto de prioritario examen.

La sentencia de instancia recaída en este proceso, declaro probado que el hijo del actor, que padecía una "displasia ectodermica hidrotica asociada a un cuadro genético a nivel bucodental con agenesias dentarias y alteraciones morfologicas", fue intervenido el día 3 de enero de 1.993 por el medico privado especialista en estomatología que le atendía, con tratamiento quirúrgico de implantes dentarios. Y que el 16 de julio de 1.995 el actor solicito del Servicio Andaluz de Salud (S.A.S.) el reintegro de los gastos que le había ocasionado dicha intervención por valor de 1.261.000 pesetas. Tal petición, sostenida inicialmente en la demanda, se redujo en juicio a 750.000 pesetas, importe de los cinco implantes de titanio fijados a la mandíbula, desistiéndose de las restantes 511.000 pesetas que corresponden a 6 coronas dentarias enroscadas sobre los implantes, 4 coronas dentarias en puente de porcelana y material complementario para el tratamiento. Desestimada la demanda por la sentencia de primer grado, el actor interpuso frente a ella recurso de suplicación reiterando que no reclamaba el importe de las prótesis dentarias - calificación que, en su opinión, corresponde solo a las coronas enroscadas sobre el titanio o engarzadas en puente de porcelana, así como el material complementario - sino el de las previas prótesis de titanio implantadas quirúrgicamente en la mandíbula, ya que estas debían considerarse "prótesis quirúrgicas fijas reconstructoras" de acuerdo con lo dispuesto en el articulo 108 LGSS del 74 y el Anexo I de la Orden de 18 de enero de 1.996 que desarrolla el R.Decreto 63/1995 de 20 de enero.

El supuesto contemplado por la sentencia dictada por la Sala de lo Social de Castilla-Leon el día 26 de septiembre de 1.995 presenta notables diferencias con el anterior. En el plano de los hechos, el relato de probados de dicha sentencia da cuenta de que la hija del demandante en aquel proceso, nacida el 20-6-83, padecía una "malformación congénita consistente en un labio leporino bilateral total y fisura palatina" de la que fue intervenida en el año 1.984. Y que posteriormente se prescribió por los Servicios Médicos de la Seguridad Social "practicar una septorrinoplastia funcional (es decir una neoformacion del tabique nasal) precedida de ortodoncia" que fue llevada a cabo durante el año 1.993 por un medico privado especialista, previa autorización del Insalud emitida tras el correspondiente informe y a la vista del presupuesto inicial que proponía el abono del importe del tratamiento mediante seis plazos trimestrales de 60.000 pesetas cada uno, de los cuales el Ente Gestor reintegro al actor los cinco primeros pagos, negándose exclusivamente a abonar el sexto. La sentencia de instancia estimo en parte la demanda interpuesta y condeno al Insalud a abonar ese ultimo plazo. Recurrida en suplicación por ambas partes, la sentencia de 26-9- 95, invocada de contraste, mantuvo inalterada la narración histórica y el pronunciamiento de aquella, desestimando el recurso del actor que, con amparo en el art. 144.1 de la Ley de Procedimiento Laboral, pretendía una condena de futuro del Insalud a abonar los demás gastos que se fueran ocasionando. Y también el interpuesto por el Instituto, que denunciaba la infracción del art.108 de la Ley General de la Seguridad Social de 30-5-74.

SEGUNDO

Los relatos precedentes ponen de manifiesto que son distintas, y de diversa gravedad, las dolencias. Y que el tratamiento de ortodoncia constituía en el caso de la sentencia recurrida el objetivo final de la intervención, mientras que en la de contraste era un precedente obligado ("septorinoplastia precedida de ortodoncia" según los hechos probados), o en todo caso una actuación complementaria y necesaria para la reconstrucción total del labio leporino bilateral y la fisura palatina.

Es distinta, igualmente, la posición de partida de ambos demandantes. El hoy recurrente en casación unificadora acudió directamente a la medicina privada sin autorización del Insalud, al que reclamo el reintegro de gastos después de concluido el tratamiento. Mientras que en el caso de la sentencia de contraste la intervención quirúrgica y el tratamiento complementario de ortodoncia, fueron previamente prescritos por los médicos de la Seguridad Social y aprobados por el Instituto tras la presentación del correspondiente presupuesto del que voluntariamente reintegro los cinco primeros plazos, ignorándose, porque no consta en la sentencia de contraste, la razón por la cual se negó a hacer otro tanto con el ultimo plazo del costo de una intervención previamente autorizada.

Distintos son también los fundamentos jurídicos esgrimidos por las partes en los debates de suplicación. En el caso de la sentencia recurrida, la reclamación se sustenta no solo en el art. 108 LGSS del 74, sino fundamentalmente con apoyo en el R.D. 63/1.995 de 20 de enero y la Orden de 18 de enero de 1.996 que lo desarrolla. Por cierto que conforme a ellos, la falta de autorización previa por parte del Insalud para acudir a la medicina privada - que en el presente caso ya fue puesta de manifiesto por el Insalud en la vía administrativa - se habría revelado como determinante para la desestimación de la pretensión deducida, a la luz del artículo 5 y del número 3.3º.d) del Anexo I del Real Decreto, del apartado segundo.2 de la Orden y de la doctrina sentada por esta Sala en su sentencia de 13 de julio de 1.995, en el hipotético supuesto de que la prótesis implantada hubiera podido calificarse de quirúrgica fija, como el recurrente pretende, y no como prótesis dental. Por contra en la sentencia de contraste el recurrente baso su pretensión exclusivamente en el citado art. 108, como no podía ser de otro modo por puras razones cronológicas ya que el Real Decreto citado comenzó su vigencia con posterioridad al 2-12-94, fecha de presentación de la demanda inicial, y la Orden del 96 se publico una vez dictada ya la sentencia de contraste.

Esas diferencias fácticas y de fundamentación de las pretensiones deducidas en uno y otro caso, justifican plenamente que la "ratio decidenci" de las sentencias contrastadas sea diferente. En el fundamento segundo de la sentencia que hoy se recurre en casación unificadora se rechaza la tesis del recurrente, razonando que "los implantes dentales realizados no pueden considerarse prótesis quirúrgicas fijas o prótesis ortopédicas, permanentes o temporales, pues consisten en la fijación en el hueso maxilar de una prótesis dentaria que a su vez pueda servir de apoyo a otras destinadas a suplir o sustituir las piezas inexistentes o deterioradas entrando así en la categoría de las que carecen de cobertura asistencial, en cuando al reintegro de su importe económico, todo ello según las definiciones y precisiones que contiene tanto el RD 63/95 de 20 de Enero como la OM de 18-1- 96 que lo desarrolla". Por su parte en el fundamento tercero de la sentencia ofrecida como referencial se afirma, con aplicación del art. 108 LGSS del 74, que "el tratamiento a que se encuentra sometida la beneficiaria no es una ortodoncia estricto "sensu" sino una prestación recuperadora a consecuencia de un defecto congénito y grave para la salud de la misma con obligación por parte del Instituto Nacional de la Salud de prestarla de forma directa o a través de la medicina privada, si no tiene medios técnicos para prestarla, como ha venido haciendo hasta ahora sin obstáculo alguno, y si bien es cierto que el principio de legalidad por el que se rige la Administración puede motivar un cambio de criterio en cuanto a ese abono, no puede olvidarse que el precedente administrativo exige una conducta igual en aras a la seguridad jurídica que también es un precepto constitucional".

La sentencia de contraste desestima, por consiguiente, la pretensión, basándose en la legalidad entonces vigente y a la vista, no solo de la gravedad de la dolencia, sino también del precedente administrativo que suponía la previa decisión del Insalud de aprobar la intervención y abonar los gastos; advirtiendo además, expresamente, que un cambio legislativo - sin duda se tenia presente el R.Decreto vigente ya en la fecha en que se dicta la sentencia, y la inminente aparición de la Orden que lo desarrollara - podría motivar a su vez un cambio de criterio judicial. En la sentencia recurrida, amen de que es otra la dolencia y la intervención practicada, no concurre la previa prescripción y autorización por parte del Insalud, que fue decisión muy relevante, sin duda, para la solución del litigio en la sentencia de contraste. Y además se niega para los implantes de titanio realizados sobre la mandíbula, que en definitiva no son sino una técnica avanzada de construcción de prótesis dentales fijas, la calificación postulada por el recurrente de prótesis quirúrgica fija o de prótesis ortopédica. Conclusión, coincidente con la doctrina unificada que sentó la sentencia de 23 de febrero de 1.993 dictada en Sala General, que la recurrida alcanza de acuerdo las citadas normas de desarrollo reglamentario del art.108 LGSS del 74 (que con facilidad hubieran podido concretarse en el numero 2. 5º del Anexo I del Real Decreto que determina la atención a la salud buco-dental que debe dispensarse con cargo a la Seguridad Social, en los apartados segundo y quinto de la Orden que separan las prótesis en general de las prótesis dentarias, y en la consecuente diversa identificación que de unas y otras se realiza en sus Anexos I y V). Normas que no pudieron ser tenidas en cuenta en la sentencia de contraste - de haberlo sido, posiblemente hubieran conducido a un pronunciamiento distinto, como en ella misma se advierte - y que al clasificar en grupos diferentes los diversos tipos de prestaciones sanitarias, introducir para cada una de ellas precisiones conceptuales hasta entonces inexistentes, y establecer el modo en que estas deben prestarse por el Insalud, afectaron directamente la regulación hasta entonces vigente y los criterios interpretativos que a su amparo su hubieran podido sostener, y que han sido determinantes para el signo del fallo.

Esa sensible diversidad de hechos y de fundamentación jurídica impide apreciar la igualdad sustancial que exige el art. 217 de la Ley de Procedimiento Laboral y justifica plenamente que los pronunciamientos emitidos por ambas sentencias sean, lógicamente, distintos, mas no contradictorios. Concurría pues, ex art. 233.1, una causa de inadmisión, como pusieron de manifiesto el Ministerio Fiscal y la parte impugnante, que en este momento procesal actúa como causa de desestimación del recurso. Sin costas (art. 233.1 L.P.L.).

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por don Juan Carloscontra sentencia de 15 de enero de 1999 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sede de Granada, que confirmamos, por la que se resuelve el recurso de suplicación interpuesto por D. Juan Carloscontra la sentencia de 4 de noviembre de 1996 dictada por el Juzgado de lo Social de Jaén número 3 en autos seguidos por D. Juan Carlosfrente al Servicio Andaluz de la Salud. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones al órgano jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Joaquín Samper Juan hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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