STS, 19 de Diciembre de 2003
| Ponente | Luis Ramón Martínez Garrido |
| ECLI | ES:TS:2003:8274 |
| Número de Recurso | 63/2003 |
| Procedimiento | SOCIAL - Recurso de casacion. Unificacion de doct |
| Fecha de Resolución | 19 de Diciembre de 2003 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. LUIS GIL SUAREZD. AURELIO DESDENTADO BONETED. MARIANO SAMPEDRO CORRALD. LUIS RAMON MARTINEZ GARRIDOD. JOSE MARIA BOTANA LOPEZD. BARTOLOME RIOS SALMERON
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a diecinueve de Diciembre de dos mil tres.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la UNIFICACIÓN DE DOCTRINA, interpuesto por la Procuradora Sra. Llorens Pardo, en nombre y representación de D. Carlos Francisco, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, de fecha 18 de junio de 2002, recaída en el recurso de suplicación nº 3246/01 de dicha Sala, que resolvió el formulado contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 15 de los de Valencia, dictada el 28 de junio de 2001 en los autos de juicio nº 38/01, iniciados en virtud de demanda presentada por D. Carlos Francisco frente a CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO DE LA GENERALIDAD VALENCIANA, sobre REINTEGRO GASTOS MÉDICOS.
Con fecha 28 de junio de 1.999, el Juzgado de lo Social núm. 15 de Valencia dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que, estimando la demanda interpuesta por Don Carlos Francisco, debo condenar y condeno a la CONSELLERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO DE LA GENERALITAT VALENCIANA, a que pague al demandante, la cantidad de 4.553.443 pesetas (27.366,7436 euros)".
En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "1º.- Que Don Carlos Francisco, con DNI NUM000 afiliado a la Seguridad Social con el número NUM001, y tras un proceso febril contínuo de 13 días con tos y malestar general, ingresó el 17 de julio de 1.999, en el Hospital de la Ribera de Alzira, remitido por el Centro de Salud de Sueca, donde, tras practicársele diversas pruebas, entre ellas, un T.A.C. torácico el 21 de julio, fue diagnosticado de tumoración pulmonar de bordes espiculados, situada en el lóbulo inferior derecho, en la proximidad al diafragma, de aproximadamente 23 mm de diámetro, el cual, por esas características, y siendo sugestivo de malignidad, determinó que se decidiera el abordaje de la lesión pulmonar.- 2º. Que, en dicha situación y, dado que no era posible que se accediera al tumor por fibrobroncoscopia ni por punción aspiración con aguja fina, se contactó con el cirujano torácico del Hospital, que decidió biopsia a cielo abierto. Al efecto, al actor, fue citado por el anestesista, que lo valoró el 30 de julio de 1.999, en el que se indicaba 'se le avisará para programar' sin determinar fecha de la biopsia que era imprescindible para extraer el tumor y analizarlo a fin de determinar su malignidad. Dicha intervención no tuvo lugar inmediatamente después de dicha prueba preanestésica, por razón de que el cirujano torácico del Hospital de la Ribera, Don Carlos María, tomaba sus vacaciones, durante el mes de agosto de 1.999, lo que le fue informado al demandante por el médico de medicina interna que a él le remitió, Doña Ángela.- 3º. Que, alarmado por dicho aplazamiento indefinido, el actor, se desplazó hasta la Clínica Universitaria de Navarra, donde ingresó el 11 de agosto, donde tras ser objeto de diversas pruebas, fue intervenido quirúrgicamente el 12 de agosto de 1.999, practicándose videotoracoscopia bajo anestesia general, en la que se identificó el nódulo de 23 mm alojado en el lóbulo inferior derecho, efectuándose resección atípica del nódulo con buen margen de resección. Fue diagnosticado de carcinoma bronquioalveolar, variante mucinosa de pulmón. A la vista del hallazgo anatomopatológico se decidió ampliar la resección, mediante lobectomía reglada, que se practicó el 20 de agosto de 1.999. El diagnostico definitivo fue tras todos los exámenes posteriores N. Broncoalveolar (TSN1M0).- 4º. Que la inmediata intervención quirúrgica para la extirpación de un tumor canceroso maligno y la aplicación del tratamiento oncológico posterior, con la mayor proximidad al diagnostico de dicha enfermedad, están estadísticamente vinculados, al índice de supervivencia de los pacientes afectados.- 5º. Que, como consecuencia de la asistencia prestada en el Hospital Universitario de Navarra se generaron unos gastos al demandante por importe de 2.553.443 pesetas, conforme al desglose que contienen las facturas aportadas por el demandante como documentos 3 a 12 de su ramo de prueba, que, a esos solos efectos, se tienen por reproducidos.- 6º. Que el demandante ha agotado la vía administrativa previa de reclamación, en demanda del reintegro de los gastos aludidos en el hecho precedente".
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por GENERALIDAD VALENCIANA- CONSELLERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO, ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, la cual dictó sentencia con fecha 18 de junio de 2.002, en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Debemos estimar y estimamos el recurso de suplicación interpuesto en nombre de GENERALIDAD VALENCIANA CONSELLERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 15 de Valencia, de fecha 28 de junio de 2.001, en virtud de demanda formulada a instancias de D. Carlos Francisco y en su consecuencia, debemos revocar y revocamos la sentencia recurrida, desestimando la demandada de D. Carlos Francisco, absolviendo a la demandada Generalidad Valenciana - Consellería de Sanidad y Consumo".
Por la Procuradora Sra. Llorens Pardo, en nombre y representación de D. Carlos Francisco, se formuló recurso de casación para la unificación de doctrina, en el que se alega como sentencia contradictoria con la recurrida, la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, de 25 de febrero de 1.998.
Por providencia de esta Sala, se procedió a admitir a trámite el citado recurso, y habiéndose impugnado, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó escrito en el sentido de considerar procedente el recurso. E instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 17 de diciembre de 2.003, en el que tuvo lugar.
1. Tiene por objeto el presente recurso de casación para unificación de doctrina, decidir sobre la procedencia del reintegro de gastos médicos realizados en la asistencia a un beneficiario fuera de los servicios del Sistema Nacional de la Salud.
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Según el firme relato de hechos probados, el demandante fue diagnosticado el 19 de julio de 1999, en el Hospital de la Ribera de Alzira, remitido por el Centro de Salud de Sueca, de una tumoración pulmonar sugestiva de malignidad. Se estimó necesaria la realización de una biopsia a cielo abierto, a cuyo efecto fue citado para una valoración preanestésica, que fue realizada el 30 de julio siéndole notificado que se "le avisará para programar", sin determinar fecha, debido a tomar sus vacaciones, durante el mes de agosto, el cirujano que había de realizar la intervención, decisión que le fue comunicada a través del médico de medicina interna. Alarmado por el aplazamiento indefinido, acudió a la Clínica Universitaria de Navarra, donde ingresó el 11 de agosto, siendo intervenido el 12 para la práctica de biopsia que dio por resultado la existencia de carcinoma bronquio alveolar, a cuya extirpación se procedió el 20 de agosto ocasionando los gastos cuyo importe se reclama.
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La sentencia de Instancia del Juzgado de lo Social, Número 15 de Valencia estimó la pretensión deducida por el actor y condenó a la Consejería de Sanidad y Consumo de la Generalidad Valenciana a pagar al beneficiario actor el importe de los gastos realizados, cuya cuantía no ha sido objeto de impugnación.
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El recurso de suplicación interpuesto por el organismo condenado fue estimado por la Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de 18 de junio 2002, que absolvió a la recurrente de las pretensiones ejercitadas en su contra. Argumenta la Sala de suplicación que hubo abandono voluntario de los medios públicos asignados ya que "no hay indicios ni consta que, ante la programación y el posterior aviso de la fecha de intervención en Alzira, acudiera a Valencia capital a otro centro público o manifestara su disconformidad con tal valoración en el propio centro de Alzira".
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Frente a dicha sentencia interpone el presente recurso de casación para la unificación de doctrina el beneficiario demandante que, para viabilizarlo, invoca la Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal de Cantabria de 25 de febrero de 1998. Esta resolución estimó concurría urgencia vital en supuesto en el que, habiéndose diagnosticado a la actora una tumoración costal, se le recomendó el ingreso para tratamiento quirúrgico sin especificar fecha. En el mismo mes hubo una huelga de médicos del INSALUD. Fue intervenida en clínica privada originando unos gastos a cuyo pago fue condenada la Entidad Gestora. El Ministerio Fiscal entiende cumplido el requisito exigido por el art. 217 de la Ley procesal. La recurrida, en su impugnación, objeta falta de identidad en los supuestos de hecho enjuiciados en las sentencias comparadas, pues mientras en la sentencia recurrida, la causa de indeterminación de la fecha de prestación urgente, fue la realización de vacaciones por el cirujano, en la invocada de contraste fue una huelga del personal médico. Objeción que hemos de rechazar. La realidad es que ante un supuesto de similar gravedad y características, los servicios de la Sanidad Pública posponen sine die la intervención por motivos internos de organización. Que en un caso fueran las vacaciones del cirujano y en el otro la huelga de médicos, es anecdótico, e incluso supone una mayor contradicción, pues, mientras la sustitución de los huelguistas presentaba una indudable dificultad legal, la de un trabajador que disfruta las vacaciones es un evento que, por ocurrir en momento fijado con antelación, debe ser prevista y proveída. Estimamos por tanto cumplido el requisito de la contradicción de pronunciamientos ante igualdad de situaciones de hecho y de pretensiones que el art. 217 de la Ley de Procedimiento Laboral exige para la admisión a trámite de este recurso extraordinario. Debemos en consecuencia pronunciarnos sobre la doctrina unificada.
Tras realizar el adecuado análisis de las sentencias comparadas, el recurrente denuncia la infracción, por interpretación errónea, del art. 102 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, en relación con el art. 5.3 del Real Decreto 637/1995. Censura que, de conformidad con el preceptivo informe del Ministerio Fiscal, merece favorable acogida.
El art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social Texto Refundido de 30 de mayo de 1974, no derogado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, dispone que "las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen". Ese anunciado desarrollo reglamentario, en la fecha en que ocurrieron los hechos que se enjuician tanto en la sentencia recurrida como en la de contraste, se halla en el Real Decreto 63/1995 de 20 de enero que, en su art. 5.3 señala que "en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del sistema del Sistema Nacional de la Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción". Norma que tiene una doble finalidad: evitar la elección voluntaria de la medicina privada, orillando inmotivadamente los servicios médicos y hospitalarios públicos, y continuar dispensando la protección -mediante la correspondiente compensación económica de gastos- cuando, en casos de urgente gravedad, el Sistema Nacional de la Salud no hubiera atendido la situación del beneficiario.
Con arreglo a la norma reglamentaria, son requisitos para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción. Debemos comprobar la concurrencia de estos requisitos en el supuesto que hoy resolvemos.
La urgencia en el tratamiento del actor lo pone de relieve el hecho probado cuarto cuando expresa que "la inmediata intervención quirúrgica para extirpación de un tumor canceroso maligno y la aplicación del tratamiento oncológico posterior, con la mayor proximidad al diagnóstico de dicha enfermedad, están estadísticamente vinculados al índice de supervivencia de los pacientes afectados". La gravedad vital de un cáncer de pulmón es una realidad que, por su generalizado conocimiento entre quienes no son especialistas en el arte de la Medicina, adquiere la categoría de hecho notorio dispensado de la carga de acreditarlo mediante diligencia de prueba. En estas circunstancias el demandante acudió a los Servicios del Sistema de Salud, pero no fue adecuadamente atendido. Se le aplazó para un momento indeterminado en fecha posterior, no precisada, sin suministro de elemento alguno de esperanza. La sentencia recurrida, es a partir de este momento que entiende que el beneficiario se apartó voluntariamente del Sistema, por no recurrir a los servicios públicos de salud de Valencia. Carga que no impone el precepto reglamentario. No es exigible que ante la remisión a un tan impreciso como incierto futuro, el beneficiario hubiera de iniciar un peregrinaje por los hospitales públicos en búsqueda y esperanza de encontrar uno que hubiera procedido a sustituir los cirujanos en vacaciones. Debieron ser los servicios sanitarios públicos los que lo orientaran acerca de la institución correspondiente del Sistema, previa comprobación -por la sanidad pública- de la posibilidad real de asistencia inmediata. Que el recurrente no trató de prescindir de la Sanidad Pública lo evidencia el que a sus servicios volvió, una vez que fue intervenido quirúrgicamente, para seguir el oportuno tratamiento. Este ha sido el único problema discutido en este litigio, y, por ello, el único que hemos de resolver, sin que se haya invocado acción alguna que pudiera calificarse de utilización desviada o abusiva de la excepción.
Implica lo expuesto que, de conformidad con el preceptivo informe del Ministerio Fiscal, hayamos de estimar el recurso, casar y anular la sentencia recurrida y, resolviendo el debate de suplicación, desestimar el de esta clase interpuesto por la Generalidad Valenciana Consejería de Sanidad y Consumo contra la sentencia del Juzgado de lo Social Número Quince de Valencia de fecha 28 de junio 2001. Sin costas.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la UNIFICACIÓN DE DOCTRINA, interpuesto por la Procuradora Sra. Llorens Pardo, en nombre y representación de D. Carlos Francisco, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, de fecha 18 de junio de 2002, recaída en el recurso de suplicación nº 3246/01 de dicha Sala, casamos y anulamos la sentencia recurrida y resolviendo el debate planteado en suplicación destestimamos el mismo confirmando la sentencia de instancia. Sin Costas.
Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social de procedencia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Luis Ramón Martínez Garrido hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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