STS, 12 de Febrero de 2014

PonenteMARIA LOURDES ARASTEY SAHUN
ECLIES:TS:2014:751
Número de Recurso394/2013
ProcedimientoSOCIAL
Fecha de Resolución12 de Febrero de 2014
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a doce de Febrero de dos mil catorce.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el letrado Sr. González-Moncayo López en nombre y representación de EL SERVICIO DE SALUD DE CASTILLA LA MANCHA (SESCAM) contra la sentencia dictada el 9 de julio de 2012 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla La Mancha, en recurso de suplicación nº 743/12 , interpuesto contra la sentencia de fecha 24 de febrero de 2012, dictada por el Juzgado de lo Social nº 2 de Albacete , en autos núm. 866/10, seguidos a instancias de Dña. Delia , madre del menor Eulalio contra el ahora recurrente sobre reclamación de cantidad.

Ha comparecido en concepto de recurrida Dña. Delia representada por la procuradora Sra. Ibañez Gómez.

Es Ponente la Excma. Sra. Dª. Maria Lourdes Arastey Sahun,

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 24-02-2012 el Juzgado de lo Social nº 2 de Albacete dictó sentencia , en la que se declararon probados los siguientes hechos: " 1º .- Dña. Delia , interesó en su día del Servicio de Salud de Castilla-la Mancha para su hijo D. Eulalio la prescripción de un casco ortoprotesico, ortesis craneal remodeladora (código de catalogo: 06 30 30 03) que impidiera el crecimiento irregular del cráneo y el correcto desarrollo neurológico del niño.

  1. - Por resolución del SESCAM de 23 de agosto de 2010 se desestima el reintegro de gastos de material ortoprotésico solicitado por no quedar incluido en el Catalogo General de Material Ortoprotésico vigente.

  2. - Se ha interpuesto la pertinente reclamación previa el 29 de septiembre de 2010, que ha sido desestimada el 1 de octubre de 2010.

  3. - Se ha agotado la vía administrativa previa.

  4. - La agencia de Evaluación de Tecnologías sanitarias a instancia de la Secretaría General del SESCAM ha emitido informe sobre los cascos de plagiocefalia, indicando: "En cuanto al casco craneal para casos de plagiocefalia grave, debe de considerarse que la plagiocefalia es una afectación estética que no genera compromiso neurológico, y que remite espontáneamente cuando el niño deja de estar en decúbito supino. Además no existe suficiente evidencia científica respecto de los resultados de su uso y los estudios que existen pueden considerarse como endebles, ya que no son homogéneos al no estar normalizadas las variables de resultados".

  5. - La demanda ha sido presentada ante el Juzgado Decano de los de Albacete el 2 de noviembre de 2010.

  6. - En el anexo VI del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actuación, se recoge con el código 06 30 30 que engloba las siguientes prestaciones: Prótesis de restauración facial, incluyendo las de nariz y/o los pabellones auriculares y/o globos oculares en caso de traumatismo, enfermedad o malformación congénita, y las siguiente subdivisiones que recogen las prestaciones asistenciales que se indican:

06 30 30 000 prótesis ocular a medida.

06 30 30 001 prótesis esclerocorneal a medida.

06 30 30 002 prótesis de restauración de órbita a medida.

06 30 30 003 prótesis corneal a medida.

06 30 30 100 pabellón auricular a medida.

06 30 30 200 prótesis de restauración de la nariz a medida.

06 30 33 prótesis del paladar para malformaciones congénitas, traumatismos y procesos oncológicos del paladar.

06 30 33 000 prótesis del paladar."

En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva: "Debo desestimar y desestimo la demanda interpuesta por Dña. Delia contra el servicio de salud de Castilla-la Macha, a quien absuelvo de cuantas pretensiones se deducen en su contra, confirmando en todos sus extremos la resolución impugnada."

SEGUNDO

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por Dña. Delia ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla la Mancha, la cual dictó sentencia en fecha 9-07-2012 , en la que consta el siguiente fallo: "Que estimando el recurso de suplicación interpuesto por la representación de Dña. Delia , contra la sentencia dictada por el Juzgado de los Social nº 2 de Albacete, de fecha 24 de febrero de 2012 , en autos nº 866/10, sobre reintegro de gastos médicos, siendo recurrido el SESCAM, debemos revocar la indicada resolución, estimando la demanda, declarando el derecho de la parte accionante a percibir la prestación ortocraneal solicitada por importe de 1.200 euros, condenando a la Entidad demandada a estar y pasar por dicha declaración así como al abono de dicha prestación."

TERCERO

Por la representación del SESCAM se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina ante la misma Sala de suplicación el 20-12-2012. Se aporta como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por la Salas de lo Social del T.S.J. de Castilla La Mancha de 5 de octubre de 2011 (R-620/2011 ), y del TSJ de Madrid de 10 de marzo de 2010 (R-6041/09 ).

CUARTO

Por providencia de esta Sala de fecha 5-07-2013 se admitió a trámite el presente recurso. Dándose traslado del escrito de interposición y de los autos a la representación procesal de la parte recurrida para que formalice su impugnación en el plazo de quince días.

QUINTO

Evacuado el traslado de impugnación por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar el recurso improcedente, e instruida la Excma. Sra. Magistrada Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 5-02-2014, fecha en que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

1. La Entidad gestora del servicio de salud autonómico recurre en casación para unificación de doctrina la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 9 de julio de 2012 (rollo 743/2012 ) - completada por Auto de 11 de octubre de 2012-que , con revocación de la sentencia del Juzgado de lo Social nº 2 de Albacete de 24 de febrero de 2012 ( autos 866/2010 ), estima la pretensión de la actora y le reconoce el derecho al percibo de la suma de 1200 €, en concepto de "prestación ortocraneal".

  1. La actora es madre de los menores Eulalio y Jesús Ángel , nacidos el NUM000 de 2010. Padeciendo ambos de plagiocefalia postural, interesó del SESCAM la prescripción de un casco craneal remodelador, siendo denegada la prestación para ambos menores en fecha 23 de agosto de 2010.

    La demanda de la que el presente recurso trae causa tenía por objeto el reintegro del importe de 1200 €, correspondientes al casco de Eulalio , dándose la circunstancia que la demanda en la que se reclamaba el importe correspondiente al de su hermano fue estimada por la sentencia de 9 de marzo de 2011, dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Albacete (autos 893/2010), confirmada por la de la Sala autonómica el 5 de octubre de 2012.

  2. - Precisamente el primero de los motivos del presente recurso plantea la cuestión de la recurribilidad de la sentencia del Juzgado por razón de la cuantía de lo reclamado y aporta dicha sentencia de 5 de octubre de 2012 , en la que se inadmitió el recurso de suplicación dejando firme la sentencia de instancia sobre la base de considerar que la pretensión no alcanzaba el importe mínimo para el acceso a la suplicación.

    Con independencia que concurra aquí una evidente contradicción, el tema de la posibilidad de recurrir en suplicación se torna ahora cuestión de orden público en tanto que incide en la competencia de la Sala.

    Pero el motivo debe rechazarse porque la sentencia que contiene el criterio correcto es la que aquí se recurre, como pone también de relieve el Ministerio Fiscal en su informe.

    Esta Sala IV ha reiterado que la acción de reintegro de gastos por asistencia sanitaria ha de tener la consideración de reclamación del reconocimiento de la prestación, a los efectos de su posibilidad de llegar a la suplicación, sin que el importe de la cantidad cuyo reintegro se pretende altere esta consideración ( STS/4ª de 7 julio 2000 -rcud. 1969/1999 -, 20 marzo 2001 -rcud. 2228/2000-, 30 junio y 22 diciembre 2004 -rcud. 3407/2003 y 4769/2003-).

SEGUNDO

1. La desestimación del anterior motivo, nos lleva a analizar la cuestión de fondo del litigio, que la parte recurrente suscita a través del segundo de los motivos del recurso, mediante el que denuncia la infracción de los arts. 6 a 9 del Anexo VI del RD 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

  1. Se aporta como sentencia contradictoria la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 10 marzo 2010 (rollo 6041/2009 ). En ella se rechaza el abono del importe del casco corrector de plagiocefalia para el menor hijo de la demandante, razonando que carece de la condición de prótesis y que no figura como ortesis del catálogo (art. 9 del Anexo citado) y ello aun cuando el centro sanitario hubiera prescrito su uso.

    Concurre la más perfecta identidad a los efectos de la concurrencia del requisito de la contradicción exigido por el art. 219 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (LRJS ).

  2. El Anexo VI.2 del RD 1030/2006, aplicable al caso al no haberse dictado regulación específica que extienda los servicios en el ámbito de Castilla-La Mancha, define la prótesis externa como " producto sanitario que requiere una elaboración y/o adaptación individualizada y que, dirigido a sustituir total o parcialmente un órgano o una estructura corporal o su función, no precisa de implantación quirúrgica del paciente ". Asimismo, la ortesis está definida como " producto sanitario de uso externo, no implantable que, adaptado individualmente al paciente, se destina a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema neuromuscular o del esqueleto ".

    En el listado de prótesis externas del art. 7 del Anexo VI las únicas referidas a la zona de la cabeza son las que se recogen bajo el epígrafe 06 30 30 " Prótesis de restauración facial, incluyendo las de la nariz y/o los pabellones auriculares y/o globos oculares en los casos de traumatismo, enfermedad o malformación congénita ". No hay ningún apartado referido a la cabeza en el art. 9, donde se incluye el listado de ortesis.

  3. No discutiéndose en el presente caso que el uso del casco fuera prescrito por los facultativos del servicio público de salud, se trata de analizar el encaje de este material entre aquellos que el catálogo incluye, con carácter básico para todo el territorio nacional.

    Las dificultades de encajar un material concreto en el listado reglamentario han de ser resueltas acudiendo a distintos parámetros concurrentes. Así, lo primero que hay que valorar es la finalidad perseguida con la colocación del indicado material, la relevancia de la prescripción médica del uso del mismo y, en suma, las eventuales consecuencias de su no utilización.

  4. La plagiocefalia craneal, propia de los bebés de corta edad, puede presentar diversos tipos y revestir distintos grados, al tratarse de una distorsión asimétrica que puede obedecer a múltiples causas. Por su parte, el casco craneal se utiliza durante el proceso de crecimiento del bebé para corregir la asimetría inicial. La necesidad del uso de dicho material es algo que corresponde ser determinado por los facultativos especializados.

    Siendo éste el caso que nos ocupa, no cabe al juez o tribunal entrar a valorar ni el acierto del diagnóstico, ni la adecuación de la solución prescrita. Ahora bien, la intervención previa del facultativo en la valoración, hecha desde la perspectiva de la afectación neurológica, lleva a tener que negar que estemos ante un supuesto de mero compromiso estético, como se señalaba en el informe recogido en el hecho probado quinto.

    Se pone de relieve la existencia de una malformación que hace necesaria una restauración que, al abarcar a todo el cráneo, puede ser fácilmente incluida en el epígrafe relativo a las prótesis faciales, pues la conformación regular del cráneo abarca sin duda su parte frontal íntegra.

    Todo ello nos permite concluir con la transcendencia que el uso del material remodelador puede tener en desarrollo inmediato del menor, con enorme transcendencia sobre su futuro, de suerte que, aun cuando no esté expresamente mencionado en el catálogo de la cartera de servicios, cabe entenderlo incluido por analogía en el modo en que ha hecho la sentencia recurrida - y se hacía también en la sentencia de instancia dictada para el caso del otro hijo de la actora-, cuando, como aquí sucede, la prescripción de su utilización ha sido efectuada por un especialista de los servicios médicos públicos competentes.

  5. Como recuerda el Ministerio Fiscal, en su informe favorable a la desestimación del recurso, la propia Entidad demandada había venido entendiendo que la alteración podía afectar al desarrollo del menor y había venido incluyendo las ayudas por adquisición del casco entre los servicios que presta.

  6. Entendemos, pues, que la sentencia recurrida ofrece la solución adecuada al caso y, en consecuencia, desestimamos el recurso.

    Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la representación de EL SERVICIO DE SALUD DE CASTILLA LA MANCHA (SESCAM) frente a la sentencia dictada el 9 de julio de 2012 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla La Mancha, en recurso de suplicación nº 743/12 , iniciado en el Juzgado de lo Social nº 2 de Albacete, autos núm. 866/10, a instancias de Dña. Delia . Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisprudencial de procedencia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Maria Lourdes Arastey Sahun hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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