STS 1242/2006, 24 de Noviembre de 2006

Ante el Juzgado de Primera Instancia número 2 de Santa Fe, fueron vistos los autos, juicio de menor cuantía, promovidos a instancia de Don Jose Pedro, contra PREVIASA S.A DE SEGUROS Y REASEGUROS, sobre reclamación de cantidad.

Por la parte actora se formuló demanda arreglada a las prescripciones legales, en la cual solicitaba, previa alegación de los hechos y fundamentos de derecho: "...se dicte sentencia por la que estimando la demanda, se declare el derecho de mi mandante al cobro de la indemnización y los daños y perjuicios causados, que se determinarán en ejecución de sentencia, correspondiente a un subsidio por enfermedad garantizado y no satisfecho y se condene a la parte demandada al pago de las costas que se originen".

Admitida a trámite la demanda, la entidad demandada contestó alegando como hechos y fundamentos de derecho los que estimó oportunos y terminó suplicando al Juzgado: "...dicte en su día sentencia comprensiva de los siguientes pedimentos:

1. Que desestime totalmente la demanda rectora de las presentes actuaciones planteada de contrario, declarando la improcedencia de la indemnización alguna a favor del actor, con base en la circunstancia acreditada de que el Sr. Jose Pedro omitió en el momento de la contratación, el hecho de padecer una patología preexistente generadora de diferente sintomatología que en modo alguno pudo pasar desapercibida al mismo, todo lo cual hubiese inclinado a mi mandante a no contratar la póliza con el mismo, todo ello al amparo de lo previsto en los artículos 4º y 10º de la Ley de Contrato de Seguro y artículo 1266 del Código Civil . O alternativamente:

2. Que se desestime parcialmente la demanda planteada de contrario, declarando la improcedencia de indemnización reclamada, con fundamento en el deber que se impone al asegurado en los artículos 11º y 12º de la Ley de Contrato de Seguro, de comunicar al asegurador durante el curso del contrato, todas las circunstancias que agraven el riesgo y que se sean de tal naturaleza, que de haber sido conocidas por este en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado, todo ello con fundamento en la intervención quirúrgica que fue objeto el asegurado en fecha 15 de Noviembre de 1995, cuyo efecto en caso de incumplimiento es el de quedar liberado de la prestación, o, alternativamente,

3. Que se desestime totalmente la demanda planteada de contrario, declarando la improcedencia del abono de indemnización alguna, con base en la circunstancia acreditada de que la neuropatía padecida por el actor, se encuentra expresamente excluída de las coberturas de la póliza a tenor de lo previsto en el artículo 9º, apartados a) del Condicionado General que fue aceptado y suscrito por el actor.

Procediendo en todos estos supuestos a la imposición de constas procesales a la actora con base a lo expuesto en el fundamento jurídico IX de esta contestación a la demanda".

Por el Juzgado se dictó sentencia con fecha 18 de Mayo de 1998, cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLO: Que estimando la demanda interpuesta por la Procuradora Doña María Gracia Zorrilla, en nombre y representación de Don Jose Pedro contra COMPAÑÍA PREVIASA, representada por el Procurador Don Manuel Alameda Ureña, debo condenar y condeno al citado demandado a abonar la indemnización que se fije en ejecución de sentencia según los baremos señalados en el fundamento de derecho tercero de esta resolución con imposición de las costas a la parte demandada".

Contra dicha sentencia se interpuso recurso de apelación que fue admitido y, sustanciado éste, la Audiencia Provincial de Granada, Sección Tercera, dictó sentencia con fecha 19 de Junio de 1999, cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLO: Que desestimando el recurso de apelación, debemos confirmar y confirmamos la sentencia de instancia, con expresa imposición de las costas de esta alzada a la parte apelante".

El Procurador Don Fernando Aragón Martín, en representación de PREVIASA S.A., DE SEGRUSO Y DE REASEGUROS, formalizó recurso de casación que funda en los siguientes motivos:

Motivo primero. Al amparo del número 4º del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, al infringir por interpretación errónea del artículo 10 de la Ley e Contrato de Seguro, en su regulación establecida por la Ley 21/1991 para incorporar el precepto a la Directiva 88/357 de la Comunidad Económica Europea.

Motivo segundo. Al amparo del número 4º del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, al infringir por interpretación errónea, los artículos 1º y 3º de la Ley de Contrato de Seguro y por inaplicación el párrafo 1º del artículo 1281 del Código Civil.

Motivo tercero. Al amparo del número 4º del artículo1 692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción de la doctrina jurisprudencial dictada por el Tribunal Supremo en supuestos anteriores interpretando el propio artículo 10, en relación sobre el deber específico de veracidad en la declaración del riesgo y de la aplicación del principio de buena fe que impera entre las partes contratantes en los actos preparatorios del contrato de seguro y su posterior desarrollo.

Motivo cuarto. Al amparo del número 4º del artículo 1692 de la Ley de Enjuciamiento Civil por infringir, por interpretación errónea los artículo 1º, 3º y 4º de la Ley de Contrato de Seguro, en relación con la doctrina general del cumplimiento de las obligaciones y contratos "pacti sunt servanda" en relación con lo dispuesto y acordado en el artículo 9º del Condicionado General".

Admitido el recurso de casación formulado y evacuando el traslado conferido, el Procurador Don Fernando Pérez Cruz, en representación de Don Jose Pedro, presentó escrito de impugnación al recurso mencionado y terminaba suplicando a esta Sala: "...dictar sentencia por la que, declarando la improcedencia de todos y cada uno de los motivos de casación articulados de adverso, se desestime dicho recurso, confirmando en todas sus partes la sentencia de la Audiencia Provincial de Granada de fecha 19 de Junio de 1999, recaída en el rollo 699/98 dimanante de los autos 28/97 del Juzgado de Primera Instancia número 2 de Santa Fe (Granada), por ser plenamente ajustada a Derecho, todo ello con imposición de las costas al recurrente. Subsidiariamente, y para el caso de que se estimara parcialmente el recurso se solicita la imposición de las costas de la primera y la segunda instancia al recurrente".

No habiéndose solicitado por todas las partes la celebración de vista pública se señaló para votación y fallo el día 16 de Noviembre de 2006, en que ha tenido lugar.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. CLEMENTE AUGER LIÑÁN

Don Jose Pedro, ejercita demanda de reclamación de cantidad contra PREVIASA S.A DE SEGUROS Y REASEGUROS, por la que solicita se dicte sentencia en la que se declare su derecho al cobro de la indemnización y de los daños y perjuicios causados a cargo de la aseguradora demandada, a determinar en ejecución de sentencia, correspondiente a un subsidio por enfermedad, con condena en costas.

La aseguradora demandada se personó en el procedimiento y en la contestación a la demanda solicita su íntegra desestimación. En sentencias dictadas en primera y segunda instancia se estima íntegramente la demanda, condenando a la demandada a la indemnización que se fije en ejecución de sentencia según los baremos a los que se refiere (estipulados en 10, 15, 0 20.000 pesetas diarias, según sean los días de incapacidad, hasta 30, 90 o 365 días), con condena en costas.

Contra la sentencia dictada en apelación la aseguradora demandada ha formulado recurso de casación, al que el demandante se ha opuesto.

Los cuatro motivos del recurso se formulan al amparo del artículo 1692, 4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

El primero se formula por interpretación errónea del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, ya que la recurrente alega que la sentencia recurrida no considera que el demandante actuó con dolo o culpa grave a la hora de declarar las circunstancias por él conocidas a la hora de rellenar el cuestionario de salud y ello a pesar de la multitud de pruebas que demuestran que sí actuó con dolo intencional, (que se atreve a calificar de estafa de seguro), o, cuando menos de culpa grave.

El segundo denuncia infracción en el fundamento de derecho segundo de la sentencia impugnada, por interpretación errónea de los artículos 1º y 3º de la Ley de Contrato de Seguro, en relación con la doctrina general del cumplimiento de las obligaciones y contratos y también, por inaplicación, el párrafo primero del artículo 1281 del Código Civil . Y ello porque a pesar de la claridad de los términos de la cláusula suscrita por las partes en fecha 1 de Octubre de 1995 ("suplemento de exclusión a la póliza número 170004000619") la sentencia recurrida no se atuvo al sentido literal de la misma.

El tercero por infracción de la doctrina jurisprudencial dictada por el Tribunal Supremo en supuestos anteriores interpretando el propio artículo 10, en relación sobre el deber específico de veracidad en la declaración del riesgo y de la aplicación del principio de buena fe que impera entre las partes contratantes en los actos preparatorios del contrato de seguro y su posterior desarrollo. Y ello porque la sentencia impugnada, según la recurrente, a pesar de reconocer que el asegurado ocultó algunos datos en la declaración de salud no ha aplicado la interpretación del principio de buena fe que realiza el alto Tribunal en múltiples pronunciamientos.

Y el cuarto. por infracción por interpretación errónea de los artículos 1º, 3º y 4º de la Ley de Contrato de Seguro, en relación con la doctrina general del cumplimiento de las obligaciones y contratos, en relación con lo dispuesto y acordado en el artículo 9º del Condicionado General que especificó como "riesgos excluidos: quedán excluídas de las garantías del presente contrato de seguros, y por tanto no daran derecho a indemnización alguna: a) las enfermedades, lesiones o defectos constitucionales y físicos de origen anterior a la fecha de perfeccionamiento del contrato".

La exposición de los motivos del recurso acredita que el núcleo esencial fundamentador del mismo se remite a una única circunstancia: con dolo o culpa grave del demandante se ocultó dolencia que padecía al rellenar el formulario presentado por la aseguradora, que al ser anterior a la fecha de la póliza y determinante de la dolencia por la que interesa la indemnización ha de ser, en virtud de los diferentes preceptos citados de la Ley de Contrato de Seguro y del condicionamiento general, excluida de la indemnización interesada; lo que determinaría la adecuada desestimación de la demanda con todas sus consecuencias.

Como se expresa en la sentencia resolutoria del recurso de apelación constituyen hechos no discutidos que el demandante suscribió una solicitud de seguro de enfermedad, en cuyo reverso consta la declaración de salud, manifestando, entre otros extremos, que no padecía ninguna enfermedad ni defecto, que no disponía de ningún informe médico referente a patologías padecidas por él mismo, que no padece ni haber padecido lumbalgias. Consta expresamente que el asegurado fue operado como consecuencia de la hernia discal que padecía, estando curado totalmente según su propia declaración. Ya con posterioridad a la concertación del contrato de seguro, el asegurado sufrió una nueva intervención quirúrgica, en concreto el 14 de Marzo de 1996, consistiendo dicha operación en una artrodesis vertebral postero lateral instrumentada. En el informe emitido por el Dr. Santiago con fecha 17 de Diciembre de 1996 se hace constar que el asegurado presenta retrolistesis grado I-II de L4, acuñamiento del cuerpo vertebral y síndrome facetario posterior. Según los informes periciales en autos parece claro que la causa de la segunda intervención fue la enfermedad de espondilistesis, mientras que la primera operación fue motivada por la hernia de disco L5-S1. Sobre la cuestión importante de si el asegurado conocía esta enfermedad cuando firmó la solicitud de seguro, en el informe de la Cátedra de Medicina Legal de la Universidad de Granada, practicado en la segunda instancia, señala que "se puede admitir que el Sr. Jose Pedro, cuando fue diagnosticado de hernia de disco L5-S1 e intervenido de dicho proceso, no conocía su enfermedad de retrolistesis de LS". Se precisa en el mismo informe que la artrodesis no es una dolencia degenerativa, sino un tipo de intervención que se realiza para tratar una espondilolistesis y que consiste en una fijación vertebral. Aunque se admite en este informe que la espondilolistesis es un proceso de evolución lenta, pero también reconoce que la misma "podría ser asintomática en el momento en que se contrató la póliza con la aseguradora". Durante un largo tiempo, desde el 11 de Abril de 1995 a 22 de Enero de 1996, el asegurado acudió a la consulta del Dr. Darío, si bien al parecer siempre relacionado con la hernia discal, según se desprende del informe obrante en autos y del informe pericial practicado en esta alzada. Aunque es cierto ocultó algunos datos, sobre todo su historial clínico a lo largo de los años 1994-1997, incluso en las fechas en que firmó la solicitud de seguro y el posterior contrato no ocultó el dato más importante, en concreto, que había sido intervenido quirúrgicamente por padecer de la hernia discal. También responde afirmativamente a la pregunta de si ha sido o va a sar intervenido quirúrgicamente; en el mismo sentido se pronuncia a la pregunta de si ha permanecido o va a permanecer ingresado en un centro médico por algún otro motivo; la misma respuesta afirmativa se da a la pregunta de si se le ha sido practicado algún electrocardiograma, encefalograma, exámen radiológico o análisis de sangre en los dos últimos años; y también admite que ha permanecido incapacitado para su trabajo por un periodo superior a diez días en alguna ocasión. Y a lo expuesto hay que añadir que responde afirmativamente a la pregunta de si tiene alguna cicatriz y declara haber padecido hipertensión arterial y hernia discal L5 S1.

La lectura de los motivos aclara que se pretende una nueva valoración conjunta de la prueba respecto de los hechos anteriores, imposible casacionalmente, y sin denuncia de error de derecho en tal valoración con cita de precepto procesal probatorio infringido.

Frente a la concepción del Código de Comercio de entender que pesaba sobre el tomador del seguro el deber espontáneo de declarar cuanto supiera sobre el riesgo asegurado, la Ley de Contrato de Seguro entendió que tal concepción había sido sustituída por una obligación de respuesta o contestación al cuestionario presentado por el asegurador. En esta línea, entendiendo que los asegurados conocían mal la técnica del seguro y las circunstancias que pueden influir en la valoración de un determinado riesgo que quiere asegurar, se produjo un movimiento en favor de proseguir en la misma línea de hacer recaer sobre el asegurador, dado sus conocimientos técnicos, el que precisara en su cuestionario los hechos o circunstancias que le interesaba conocer a los efectos de poder valorar la trascendencia de un determinado riesgo y fijar la correspondiente prima. En este caso por razones de seguridad o certeza en defensa del principio de equivalencia de prestaciones, dado el sinalagma existente entre la prima pagada por el asegurado (resultante de la aplicación de una determinada tarifa) y la cobertura del riesgo asumido, se quiso concretar aún más la delimitación del deber del tomador del seguro y el alcance de la presentación del cuestionario redactado por el asegurador. Por esa razón, la Ley 21/1990, de 19 de Diciembre, añadió al párrafo 1º del artículo 10 el inciso que aclara el alcance del deber de declaración del tomador del seguro al exonerar a éste de ese deber si no se le presenta un cuestionario o éste es insuficiente.

La jurisprudencia de la Sala Primera se orientó mayoritariamente, a la hora de interpretar el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, incluso con relación a supuestos acaecidos con anterioridad a su modificación por la Ley 21/1990, en el sentido de entender que el deber de declaración del tomador del seguro es un deber de contestación a un cuestionario preparado por el asegurador (Sentencias de 19 de Octubre de 1989, 1 de Febrero de 1991 y 23 de Junio de 1993 ), si bien, al añadir en la reforma el inciso final al primer párrafo del artículo 10, se reforzó la tutela a los asegurados al precisar que el tomador quedaba exonerado de ese deber si el asegurador no le somete el cuestionario o cuando, aún sometiéndolo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

El deber de declaración --aún referido a las preguntas formuladas en el cuestionario-- ha de afectar a circunstancias que puedan influir en la valoración por el asegurador del riesgo. Esto quiere decir, en primer término, que la falta de respuesta a alguna pregunta, que sea irrelevante a los efectos indicados, no afectará al deber que pesa sobre el tomador. En segundo término, esa valoración, si bien referida al asegurador, ha de efectuarse de una manera objetiva, en el sentido de que ha de tenerse en cuenta la valoración que efectuaría un técnico del ramo, o, si se quiere, un asegurador prudente (artículo 3.1 de la Propuesta de Directiva de la Comunidad Económica Europea). Esa valoración de riesgo ha de ser trascendente a los efectos de conocer si puede influir en la decisión del asegurador de concluir o no el contrato o de hacerlo en condiciones económicas diferentes.

Por consiguiente, la concepción del deber de declaración como deber de contestación por parte del futuro contratante a un cuestionario presentado por el asegurador, supone una colaboración de éste no sólo a los efectos de la elaboración del cuestionario, sino también en cuanto que el asegurador ha de insistir en la petición de información cuando ésta sea insuficiente para hacer la oportuna valoración del riesgo. En cualquier caso, la violación del deber de declaración ha de valorarse, en lo posible, con criterios objetivos, aun cuando la conducta de las partes en algunos supuestos pueda ser importante a los efectos de conocer las consecuencias de esa violación. Pero ya se ha dicho que la violación del deber, que ha de referirse siempre al cuestionario presentado por el asegurador, resulta de un hecho puramente objetivo: el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la percepción del contrato es diverso al riesgo real que existía en ese momento.

De todo lo expuesto, tanto en lo referido a los elementos fácticos que se estiman probados (la operación con sus consecuencias objeto de indemnización) que no tienen relación con la operación anterior de hernia discal, como a sus fundamentos jurídicos y doctrina jurisprudencial, descartan la posibilidad de dolo o culpa por parte del asegurado; y la cláusula de exclusión se refiere unicamente a dolencias producidas por su anterior operación y la solicitud de seguro la rellenó de puño y letra el inspector comercial en la sucursal de Granada. Esto no se contradice por la relación de visitas médicas relacionadas por la demandada, que no acreditan relación con la operación objeto de la causa, ni con previas intervenciones destinadas a evitar la operación de hernia discal, que a pesar de ellas, resultó necesaria.

El recurso se desestima.

Conforme a lo previsto en el último párrafo del artículo 1715 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, procede la imposición del pago de costas causadas en este recurso a la aseguradora recurrente con pérdida del depósito constituído.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español