STS, 20 de Noviembre de 2012

El recurso contencioso administrativo nº 96/2005, seguido ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del TSJ de Aragón, Sección Primera, contra la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial formulada por la parte actora el veintinueve de julio de dos mil cuatro, derivada de asistencia sanitaria durante el parto, terminó por sentencia num 601 de treinta de Septiembre de dos mil once , cuyo fallo es del siguiente tenor: " PRIMERO.- Desestimar el recurso contencioso-administrativo número 96 del año 2005, interpuesto por D. Hernan y Dª Magdalena , contra la resolución indicada en el encabezamiento de la presente resolución. SEGUNDO.- No hacer especial pronunciamiento en cuanto a costas. "

Una vez notificada la citada sentencia, la representación de los Sres Hernan y Magdalena presentó en fecha de catorce de octubre de dos mil once escrito manifestando su intención de preparar recurso de casación y por diligencia de ordenación siguiente de la Sala de instancia se tuvo por preparado el recurso de casación, siendo las partes emplazadas ante esta Sala del Tribunal Supremo.

En el escrito de interposición del recurso de casación, la parte recurrente, formuló tres motivos de casación al amparo del apartado d) del artículo 88.1 de la Ley de la Jurisdicción , suplicando el dictado de una sentencia por la que se estime el recurso y se case la recurrida, con el dictado de otra en la que se declare:

"1º- Que las secuelas que aquejan al hijo de los actores son consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria dispensada por los servicios sanitarios públicos por incorrecto seguimiento de su gestación y parto, falta de medios y profesionales cualificados, así como ante la ausencia total de información al paciente sobre su evolución, pronóstico, complicaciones, tratamiento y alternativas al mismo (cesárea).

2. - Que procede en consecuencia indemnizar a los actores por las gravísimas secuelas que sufre su hijo, así como por los daños morales de la familia y en virtud de principio de reparación integral del daño en la cantidad de 600.000 €, más los intereses que procedan según la Ley y naturaleza de las partes demandadas.

3. - Imponer las costas a la parte demandada " anulando la misma y se dicte un nuevo pronunciamiento que declare la conformidad a Derecho del acto administrativo presunto recurrido de contrario, con la declaración de inexistencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, con expresa condena en costas ."

La Sección Primera de esta Sala acordó por providencia de veintitrés de Enero de dos mil doce, la admisión del recurso de casación y la remisión a la Sección Cuarta conforme a las normas de reparto de asuntos vigentes.

Por diligencia de ordenación de trece de Febrero de dos mil doce de esta Sección se tuvieron por recibidas las actuaciones y se dio traslado a los Procuradores de las partes recurridas para que en el plazo común de treinta días procedieran a la formalización de la oposición, poniéndole de manifiesto las actuaciones.

La representación en autos de ZURICH ESPAÑA CÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS presentó en fecha de veintitrés de Marzo del presente año escrito de oposición suplicando el dictado por esta Sala de una sentencia por la que se confirme íntegramente la recurrida.

En el mismo sentido presentó escrito de oposición la Comunidad de Aragón en fecha de dieciocho de Abril del presente año.

Por providencia de siete de noviembre de dos mil doce; se señaló para votación y fallo el día trece del mismo mes y año, fecha en que tal diligencia ha tenido lugar.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Enrique Lecumberri Marti,

La sentencia objeto del presente recurso de casación acuerda desestimar el recurso contencioso administrativo 96/2005 interpuesto por la representación procesal de D. Hernan y D. Magdalena contra la desestimación presunta de la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada por la asistencia sanitaria prestada con ocasión de la gestación y parto de su hijo en el Centro de Especialidades en el que se llevó el embarazo como en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

Es necesario hacer constar las siguientes circunstancias que han acontecido en el siguiente pleito:

- El 10 de Julio de 2008 el Tribunal Superior de Justicia de Aragon dictó sentencia por la que se desestimaba la demanda en el presente pleito.

- Los hoy demandantes recurrieron en casación ante esta Sala la sentencia , y por esta Sección se dictó el 13 de Octubre de 2010 sentencia por la que se estimó el recurso 6023/2008 , casando y anulando la sentencia dictada, para que el Tribunal procediera a practicar dos pruebas documentales y, verificada se dictara nueva sentencia.

- Tras practicarse las pruebas, el Tribunal de instancia dictó nueva sentencia el 30 de septiembre de 2011 que es la hoy recurrida.

La sentencia instancia parte de los siguientes hechos que considera de interés para la resolución de la controversia:

"1º.- Dª Magdalena , primigesta, tras una gestación controlada y realización de tres controles ecográficos, todos ellos informados como normales, ingresa por contracciones en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, con síntomas de parto, en la madrugada del día 16 de agosto del año 2003. Se realiza la monitorización intraparto desde el ingreso de la paciente hasta la extracción fetal, abriéndose el partograma a las 3,45 horas, que refleja dilatación de 3-4 cm, frecuencia cardiaca de 150 l.p.m.; rotura de bolsa espontánea; líquido claro; frecuencia de contracciones:2. No oxitocicos. Controlada dilatación, frecuencia cardiaca fetal, tensión arterial y temperatura materna, se aplicó oxitocina, se practica anestesia epidural, aparece fiebre sobre las 7 horas y es tratada del estreptococo con antibiótico. El parto es atendido por la Dra. Rebeca , residente entonces de cuarto año y la Dra. Camino , residente de primer año; a las nueve horas, tiene lugar la expulsión mediante la aplicación, por la Dra. Marisa , especialista en obstetricia y ginecología, de fórceps en IV plano y occipito púbica por alivio expulsivo, no colaboración materna, y alteración de la frecuencia cardiaca fetal. Tiene lugar el alumbramiento espontáneo de un recién nacido hombre, de edad gestacional de 39,5 semanas, 4240 gramos de peso, con un test de Apgar de 6 al primer minuto y de 8 a los cinco minutos y un pH al nacimiennto de 7.19.

2. - El recién nacido es trasladado a Neonatología por fiebre materna intraparto, anoxia leve y ser grande para su edad gestacional. La asfixia neonatal leve fue adecuadamente revertida. Tras la exploración física y exámenes complementarios se aplicó el tratamiento correspondiente todo ello con la evolución que describe el informe del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza al igual que las exploraciones complementarias realizadas previamente al alta, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, las recomendaciones y los diagnósticos: " Recién nacido grande para su edad gestacional. Anoxia perinatal leve. Fiebre materna intraparto. Neumotórax derecho, convulsiones, hipocalcemia, hemorragia subependimaria derecha y Cefalohematoma parietal derecho.

3. - El Instituto Aragonés de Servicios Sociales ha reconocido al menor una minusvalía del 44%, estableciéndose com o afecciones que presenta y que son causa de valoración: hemiparesia izquierda por Hemorragia intracerebral de etiología sufrimiento fetal perinatal. Grado de discapacidad de 53% en la revisión de abril de 2008. " (FD 3º).

La sentencia de instancia tras analizar la diferentes pruebas periciales de la parte actora -Dr. José -, y de la codemandada Aseguradra -Dres Jose Luis y Arcadio - así como el aquellos informes y anotaciones contenidas en el expediente administrativo, considera que:

" De manera que, como se adelantaba, no se estima que se haya acreditado la necesaria relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio y la lesión. Se desconoce cual fue la concreta causa de las lesiones que sufrió el recién nacido, advirtiéndose en el informe del Servicio de Pediatría -folio 23 del expediente administrativo- que "lesiones cerebrales que cursan con infarto en el sistema SNC (Sistema Nervioso Central) en el periodo neonatal no siempre tienen como etiología la asfixía perinatal", y por otra parte, aunque los Dres. Jose Luis y Arcadio no descartan que atendiendo a la lesión sufrida el fórceps pudiera ser el factor causa, también señalan que esa asociación es muy improbable. En cualquier caso, atendiendo a la rapidez con la que debía ser terminado el parto, por alivio expulsivo, no colaboración materna, y alteración de la frecuencia cardiaca fetal, el uso de fórceps era el mas rápido y preferente al darse las circunstancias para ello descritas en el ultimo informe, una vez valorada la situación por la médico interviniente especialista en obstetricia y ginecología, consiguiéndose el resultado deseado de rápido término del parto. No consta que en la técnica de aplicación del fórceps se incurriera en error o mal uso, ni existen datos que permitan concluir que las lesiones que luego fueron causadas fueran debidas al mal empleo del instrumento, por lo que no existe defectuosa actuación administrativa.

Por otra parte, ninguno de los informes periciales obrantes en autos, concluye que debió excluirse el uso del fórceps. Por el contrario, las circunstancias presentes daban como indicación correcta a seguir la de su uso. No cabe por tanto concluir que la decisión médica de empleo de fórceps fuera erronea sino todo lo contrario, pues el médico actuó conforme los actuales conocimientos de la ciencia médica aconsejaban, eludiendo acudir a la intervención quirúrgica de cesárea, como primer mecanismo para terminar el parto y acudiendo al empleo del fórceps." (FD 4º)

Los tres motivos de casación articulados por la parte recurrente, Sres Hernan y Magdalena bajo la letra d) del artículo 88.1 de la Ley de la Jurisdicción , son:

Primero.- Al amparo del apartado d) del artículo 88.1 de la Ley Jurisdiccional aplicable por entender que infringe lo dispuesto en el artículo 9.3 de la CE y de los artículos. 348 (y 632) de la Ley de Enjuiciamiento Civil en cuanto exigen a los Tribunales valorar la prueba pericial de acuerdo a los principios de la sana crítica.

La recurrente comienza por hacer referencia a la doctrina jurisprudencial según la cual debe respetarse la valoración de la prueba realizada por el juez a quo , siempre que dicha valoración no sea manifiestamente ilógica, irracional, arbitraria o absurda. En este caso, la Sala de instancia ha realizado una valoración parcial y arbitraria al haber omitido de forma absoluta el contenido del dictamen emitido por el Dr. Jose Ramón - especialista en Neurología Pediatrica y único facultativo que examinó al paciente, y al haber tergiversado, confundido y puesto en boca del otro perito de esta parte - Don. José - argumentos y conclusiones que en ningún momento se han realizado por el perito en cuestión.

La parte recuerda que la sentencia ahora recurrida trae causa de lo ordenado por el Tribunal Supremo cuando, resolviendo el recurso de casación nº 6023/2008 interpuesto contra la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Aragón de fecha 10 de julio de 2008 , anuló esta sentencia y ordenó retrotraer las actuaciones a fin de que se practicasen una serie de pruebas que, aún habiendo sido admitidas, no se habían llevado a cabo. Una vez practicadas dichas pruebas, se ha dictado la sentencia que ahora se recurre en la presente casación la cual reproduce casi literalmente la anulada y afirma que Don. José sostiene que no existe relación de causalidad cuando de la respuesta del perito (que la parte transcribe en el escrito de interposición) se desprende lo contrario.

La sentencia ignora igualmente tanto el informe de la Dirección General de Servicios Sociales de la Consejería de Sanidad en Aragón en el que se hace constar, al declarar el grado de minusvalía del menor como causa de la misma, sufrimiento fetal perinatal como también, el informe neurológico pediátrico Don. Jose Ramón .

Existió por tanto, y es probado, la relación de causalidad debido a la negligente asistencia sanitaria que provocó la paralisis cerebral en el menor, daño que deberá ser indemnizado.

Segundo.- Al amparo del apartado d) del artículo 88.1 de la Ley Jurisdiccional aplicable, infracción del art. 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , así como de la jurisprudencia que viene interpretando dicho artículo ( Sentencias 29/05/91 , 27/11/93 , 19/11/94 , 25/02/95 , 30/09/95 , 4/10/95 , 2/03/96 , 26/10/96 o 25/01/97 ).

Sostiene la parte, con apoyo en la STS de esta Sala de 22/12/2001, que partiendo de la denuncia de error en la valoración de la prueba sostenida en el primer motivo de casación de este recurso, e incluso sin ella, si acudimos al resultado fatal producido y del conjunto de pruebas existentes y hechos incuestionables obrantes en autos, aparecen como indiscutibles una serie de circunstancias (que el recurrente enumera: el hecho de que al menor le haya sido reconocida una minusvalía del 53%, que dicha declaración de minusvalía tenga como etiología sufrimiento fetal perinatal, que no existiese antecedente de malformación genética, que no constase la asistencia al parto de especialista en ginecología sino tan solo de matrona y de médico residente, etc.) que permitirían concluir en la antijuridicidad del daño. También se citan en su apoyo las STS de 10/10/2007 y la de 25/09/2007 .

Tercero.- Al amparo del artículo 88.1 d) de la Ley de la Jurisdicción por Infracción de Infracción de los arts. 10.5 y 6 de la Ley 14/86 General de Sanidad , según la regulación dada a los mismos por la vigente Ley 41/02, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (artículo 2, párrafos 2 , 3 y 6 y artículo 4, párrafo 1 , 2 y 3 ).

El parto cursó con complicaciones, las cuales en algún caso debieron ser previsibles y prevenidas y la asistencia sanitaria puesta a disposición de la paciente se limitaba a , parece ser , una residente de primera año y una matrona. No consta en autos ninguna prueba que acredite que a la paciente o familiares se les alertara de las complicaciones y riesgo del proceso y se les suministrara información sobre métodos alternativos (cesárea) de forma que pudieran haber decidido con autonomía y libertad. Al no hacerse así, se traspasa a los facultativos que atendían el parto la responsabilidad de las posibles complicaciones que surgieron, por lo que producido el daño y constatada la relación de causalidad, la responsabilidad patrimonial parece incuestionable.

La representación en autos de ZURICH ESPAÑA CÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS sustenta su escrito de oposición considerando que:

a.- Oposición al primer motivo de casacion . Se han valorado correctamente las pruebas practicadas. El perito de la parte actora es un especialista en Medicina Legal y Forense, mientras que los peritos de la aseguradora son especialistas en la materia objeto de discusión, por ello, sus conocimientos técnicos deben primar. La recurrente pretende sustituir la valoración realizada por el tribunal de instancia por la suya propia. La prueba pericial Don. José , a instancia de la actora sí que ha sido valorada y así consta en el Fundamento Jurídico Cuarto.

b.- Oposición al segundo motivo de casación . La parte recurrente pretende reexponer los hechos para pretender hacer valer su interpretación, sin indicar normas concretas que ha vulnerado la sentencia.

c.- Oposición al tercer motivo de casación . Se pretende una revaloración de la prueba practicada. En este caso concreto, el método oportuno e indicado para finalizar la gestación era el parto vaginal. Y tampoco se ha acreditado que las secuelas del menor sean consecuencia del parto vaginal. Y es que no se acreditó, bajo ningún concepto que de haberse finalizado el parto por medio de cesárea no se hubiera producido las secuelas por las que aquí se reclaman.

La Comunidad de Aragón se opone al recurso de casación en base a los siguientes argumentos:

a.- Primer motivo de casación : Oposición ya que la recurrente pretende que se revalore la prueba y llegar a su tesis. La Sala de instancia ha otorgado mayor valor al informe pericial de la codemandada por ser mas minucioso y ser correspondiente a la titulación y especialización del asunto. No hay vulneración de las reglas de la sana crítica.

b.- Segundo motivo de casación : Aplicación del criterio de la "lex artis" ad hoc para analizar la prestación de la asistencia sanitaria y no es posible atender al resultado exigiendo la curación del enfermo. Por más trágico que sea el resultado, no conlleva por sí mismo el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, ya que es necesaria la concurrencia de nexo causal y la infracción de la correcta praxis médica en el caso concreto.

c.- Tercer motivo de casación : La sentencia ya da cumplida respuesta a la cuestión de la previa información, y que la vía adecuada era la instrumentalización del parto, no la cesárea. No nos encontramos ante una opción personal y subjetiva sino ante una decisión profesional que ha de tomarse en aras a salvaguardar el bienestar de la madre y el feto. El uso del fórceps estaba indicado para el caso.

Entrando ya en el estudio de los motivos articulados por los recurrentes, esta Sala considera procedente analizar conjuntamente los motivos Primero y Segundo ,ya que los mismos, interpuestos bajo el mismo ordinal d) del artículo 88.1 de la Ley Jurisdiccional poseen el mismo sustrato , cual es la valoración de la prueba pericial efectuada en la instancia, para la apreciación de la concurrencia o no de los requisitos establecidos legal e interpretados Jurisprudencialmente por los Tribunales de Justicia, centrándose en el primer motivo en la relación de causalidad y en el segundo en la antijuridicidad del daño.

El motivo Primero se basa en la que se considera infracción de las reglas de la sana crítica, por haber llevado a cabo una valoración arbitraria y errónea de la prueba que infringe el artículo 9.3 de la Constitución y el artículo 348 de la Ley procesal civil .

Mantiene que la sentencia no ha tomado en cuenta ni el Informe de parte Don. José ni tampoco el Informe del neurólogo pediátrico Dr. Jose Ramón . Lo cierto es que estas alegaciones subyacen un claro desacuerdo con las conclusiones de la sentencia y se pretende que bajo la exclusiva atención a esos informes se reconsidere por esta Sala la posición manifestada en la sentencia de instancia. Pero esa no es nuestra labor mediante un recurso extraordinario como es el de casación.

La sentencia de instancia es sustancialmente idéntica a la emitida en fecha de 10 de Julio de 2008 que resultó casada por la nuestra de 13 de Octubre de 2010, y cierto es que en el primer Informe Don. José no se hacía referencia alguna a la existencia de relación causal, más que conjeturas o especulaciones respecto a posibles antecedentes a tener en cuenta. El segundo informe tampoco es concluyente respecto a la relación causal, por lo que la Sala de instancia sigue dando preferencia a las conclusiones y precisiones del los informes de los Dres Jose Luis y Arcadio respecto a la asistencia prestada a la Sra. Magdalena :

" Don. Jose Luis y Arcadio -especialistas en ginecología y obstetricia- en el informe emitido y en la respuesta dada a la ampliación solicitada por la parte recurrente, después de describir los datos que son necesarios para estimar que existe la relación causal entre hipoxía y el daño neurológico, señalan que a la vista de la evolución del recién nacido tales criterios para considerar que esta hipoxia ocurrió no se cumplen en este caso por lo que se debe desestimar la relación causal. El hecho de que la madre hubiera sido intervenida de útero bicorne, en cuyo caso lo más habitual es la resección del tabique que separa los dos hemiuteros por histeroscopia, no tiene ninguna repercusión en el normal desenvolvimiento del parto. Y respecto a las lesiones descritas en el recién nacido, sin desestimar que pudieran ser producidas por aplicación del fórceps, si aseguran que la aplicación del mismo se realizó cumpliendo de forma rigurosa las condiciones exigidas para ello y con indicaciones correctas. Igualmente indican que la macrosomía fetal (peso superior a 4.000-4.500 gr)., es un diagnostico postnatal, siendo muy difícil, por inexacto, hacerlo intrautero y todos los intentos de aplicar distintas pruebas complementarias para conocer el peso del feto antes del parto han fracasado con rotundidad y existe consenso unánime de aceptar el parto por vía vaginal en los casos en que, por el método que fuere, se sospeche un excesivo peso fetal, excepto cuando coexistan otras circunstancias (diabetes materna), que no es el caso, en el que no existía sospecha de macrosomía y la practica de radiopelvimetría tiene unas indicaciones muy limitadas y no constituye una de ellas la sospecha de macrosomia. Las anotaciones en el partograma, han sido sin duda realizadas por una matrona, profesionales capacitadas para la atención de un parto que, como el caso, evolucionaba de forma normal. Que el parto fuera atendido por un médico residente de primer año, esta contemplado en el programa de residencia de Obstetricia y Ginecología, siempre bajo la supervisión de un adjunto, de donde deducen lo sencillo que fue la aplicación del fórceps, pues los casos más complicados (fórceps rotadores en III plano) son realizados por residentes de último año o adjuntos. Por los datos obtenidos en el parto, fundamentalmente el test de Apgar y el pH, desestiman de forma contundente el diagnóstico de evidentes síntomas de perdida de bienestar fetal. La existencia de dos vueltas de cordón -aún existiendo- no representa en general riesgo hipoxico alguno; aparecen en el 25% de los partos y la bibliografía actual señala que la sola presencia no puede justificar una hipoxia de suficiente entidad como para provocar lesiones en el feto. Y el cefaloematoma se puede relacionar con el parto, pero la repercusión sobre el feto es mínima o inexistente. La capacidad de la madre para solicitar una cesárea, hoy por hoy, debe rechazarse de plano, la práctica sistemática de cesáreas programadas, es totalmente contrario al buen hacer médico y a la lex artis y solo deben ser contemplada en aquellos casos en los que existe evidencia médica suficiente para aconsejarla, y este caso no cumplía ningún criterio para ello. Concluyendo que "se trata de un caso de hemiparesia derecha. La gestación fue controlada y transcurrió con normalidad. La hemorragia subependimaria es rara en fetos a término, y se han descrito distintos factores causales, siendo dos de ellos la hipoxia y el trauma obstétrico. Existen todavía muchos casos en los que no es posible establecer una causa. No se cumplen los criterios exigibles para asegurar que la lesión neurológica del recién nacido esté relacionada con el evento hipoxico intraparto. La indicación del empleo del fórceps fue correcta y adecuada a los actuales protocolos. Las condiciones de aplicación del fórceps (cabeza en IV plano, dilatación completa, bolsa rota) se cumplieron rigurosamente. Dada la naturaleza de la lesión neurológica (hemorragia subependimaria) no podemos descartar con rotundidad al fórceps como factor causal, aunque al tratarse de un fórceps bajo y no rotador, esa asociación sea muy improbable. Un residente esta perfectamente capacitado para la aplicación de un fórceps, siempre y cuando se encuentre supervisado por un especialista. El periodo de dilatación fue controlado y trascurrió con normalidad. El exceso de peso al nacer (4240 gr) no es un factor que por si solo condicione la vía del parto...". " (FD 4º, pag 7)

Esta preferencia por las conclusiones de uno de los informes periciales no convierte a la valoración de la prueba en irracional, arbitraria o vulneradora de las reglas de la sana crítica, maxime si en el presente caso, queda constancia de la especialidad de los informantes -obstetricia y ginecología- en detrimento de otros no especialistas. Y además atendiendo a la especificidad de determinadas intervenciones médicas -como es el parto- que requieren una praxis para poder analizar si las circunstancias que se iban presentando requerían otras actuaciones, prevenciones o alternativas médicas. De la lectura del informe Don. José únicamente se deduce que determinados antecedentes y circunstancias pudieron no haberse tenido en cuenta o que debieron considerarse pero en modo alguno concluye que la actuación no fue la indicada, que no debiera seguirse al caso parto vaginal por existir evidencias fácticas que lo desaconsejaran o que a medida que se iba desarrollando hubo omisiones o actuaciones que no eran las exigidas al caso. Todos los riesgos o antecedentes que Don. José considera determinantes de "deficiencias u omisiones" son desmontados por la pericial practicada por los Dres Jose Luis y Arcadio atendiendo a datos técnicos propios de la especialidad como se deduce de la simple lectura del informe pericial. No hay en este punto, infracción de las reglas de la sana crítica ni valoración irracional , sino que en atención a la libre apreciación de la prueba se decanta el Tribunal de instancia por aquella que ofrece una versión más plausible de lo que exigible al caso en atención a los indicios que concurrían y sin que el resultado -gravemente triste- pueda ser el elemento determinante para configurar la mala praxis médica.

Por lo que se refiere al Informe del Dr. Jose Ramón , Neurólogo Pediátrico, tampoco ha de atribuir su falta de mención a una falta de ponderación relevante o determinante de una valoración arbitraria. Y ello por cuanto este informe no puede aportar información técnica relevante respecto a las circunstancias concurrentes en el parto así como las posibles deficiencias u omisiones que imputa la recurrente. Unicamente constata ese informe la existencia de una lesión del bebé que motiva y secuelas neurológicas, pero en ningún caso información relevante de las causas de la misma.

La actividad de ponderación y valoración de la prueba que se realiza en la instancia supone que ante todo aquellos datos facticos que quedan acreditados y los conocimientos técnicos que se aportan en virtud de las periciales el Tribunal llega a una conclusión jurídica aplicando las reglas jurídicas al caso -lex artis ad hoc, relación de causalidad, antijuridicidad del daño-. No puede este Tribunal acoger exclusivamente uno de los elementos probatorios para otorgar un mayor valor sobre otro salvo que la sentencia efectivamente lo haya desconocido o que no haya sido objeto de analisis. En el presente caso, no hay ocurrido así. La sentencia analiza conjuntamente toda la prueba, y trata todas las cuestiones controvertidas: asistencia durante la gestación a la Sra. Magdalena , elección de la vía de parto, macrosomía, antecedentes de la paciente, utilización del forceps así como también consentimiento previo que después analizaremos. La respuesta ofrecida en modo alguno responde a una valoración totalmente ilógica, sino que atiende a una decisión madurada a través de los elementos que constan y sin que considere acreditadas deficiencias, omisiones o actuaciones contrarias a la "lex artis" tanto en lo que se refiere a la organización de medios humanos y materiales como en relación a la prestación médica en sí misma considerada.:

" En cualquier caso, atendiendo a la rapidez con la que debía ser terminado el parto, por alivio expulsivo, no colaboración materna, y alteración de la frecuencia cardiaca fetal, el uso de fórceps era el mas rápido y preferente al darse las circunstancias para ello descritas en el ultimo informe, una vez valorada la situación por la médico interviniente especialista en obstetricia y ginecología, consiguiéndose el resultado deseado de rápido término del parto. No consta que en la técnica de aplicación del fórceps se incurriera en error o mal uso, ni existen datos que permitan concluir que las lesiones que luego fueron causadas fueran debidas al mal empleo del instrumento, por lo que no existe defectuosa actuación administrativa." ( FD 4º pag 8)

A continuación y, dentro ya del estudio del segundo motivo, cabe decir que tampoco podrá prosperar al ser el mismo una nueva reconsideración de los hechos y de los elementos de prueba prueba analizados para , en base al resultado, considera que el daño es antijurídico y por tanto, tributario de indemnización. No existe prueba alguna que el daño fuera debido a la infracción de normas y reglas propias del desarrollo del parto, "praxis ad hoc", es decir, que se evidenciara una ausencia de medios o que el método fuera erróneo. Incluso los informes de los peritos Dres Jose Luis y Arcadio se refiere a los Protocolos de la SEGO para manifestar que en modo alguno estaba justificada una intervención por cesárea, que no había sospecha alguna de macrosomía antes del nacimiento y que no se desconocieron antecedentes o hechos relevantes que motivaran otra actuación. Por tanto, no es posible reconsiderar la existencia de un daño antijurídico si no hay valoración errónea o ilógica y la sentencia pondera adecuadamente todas las circunstancias.

Se desestima el motivo primero y segundo de los articulados.

El motivo Tercero articulado por los recurrentes se refiere a una deficiente información a la paciente o sus familiares, con infracción de los articulos 2 y 4 de la Ley 41/2002, 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Tampoco aquí cabe considerar que se vulnera precepto alguno de los recogidos en la Ley 41/2002 , vigentes en el momento de los hechos, que disponen:

"Artículo 2. Principios básicos.

1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.

2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.

3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.

5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.

6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida."

   " Artículo 4. Derecho a la información asistencial.

1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle."

   El motivo no puede ser estimado por cuanto parte de unas premisas erróneas que impiden su toma en consideración en el presente caso por la naturaleza propia de la intervención médica que estamos analizando. Cierto es, en primer lugar, que el paciente debe ser en todo caso informado respecto al proceso médico que va a seguirse y cómo y en qué circunstancias se va a desarrollar para , de esta manera, poder conseguir no sólo el completo conocimiento de cada una de las etapas y situaciones en las que se va a encontrar sino también la maxima predisposición y colaboración a la consecución del resultado con la exteriorización de lo que conocemos como consentimiento informado. Y es que el embarazo y parto no se sustrae de la aplicación de los principios y previsiones contenidas en la Ley 41/2002, 14 de noviembre, pero lo cierto es que adquiere unas características especiales que lo configuran como un acto médico con singular naturaleza.

   También, es cierto que las futuras madres pueden mostrar ciertas preferencias en cómo se va a desarrollar el acto del alumbramiento pero no lo es menos que el mismo está sujeto a las previsiones de garantizar la salud tanto para la madre como para el hijo en los mejores y mayores porcentajes posibles. Por ello, ese acto de información y consentimiento previo ha de situarse respecto a las posibles complicaciones que pueden manifestarse en esos momentos y que han de determinar por parte de los profesionales médicos asistentes la posibilidad de adopción de las decisiones médicas adecuadas y acordes a los síntomas e indicios que se van produciendo.

   A partir de lo anterior, y ya centrándonos en el caso concreto planteado, la parte recurrente manifiesta que no existió información respecto a las complicaciones que acontecieron en el parto y que no se le proporcionó información respecto a métodos alternativos (cesárea) y sus posibles complicaciones, ventajas e inconvenientes, para poder decidir con autonomía y libertad.

   La sentencia de instancia resuelve esta cuestión en los siguientes términos:

   " La exclusión de responsabilidad por anormal funcionamiento no queda afectada por la valoración efectuada por el perito que informó a petición de la recurrente, no especialista en la materia, hecha en el sentido de que pudo informarse a la paciente de las posibles alternativas (cesárea), porque, tanto el momento y circunstancias que se presentaban indicaban como método el empleado, y excluían el más invasívo y peligroso de cesárea. Por ello, la decisión fue la correcta tendente a evitar en lo posible los efectos secundarios de las intervenciones que puedan considerarse más peligrosas." ( FD 4º).

   La parte recurrente para sustentar este ataque a la valoración de la sentencia parte de unas consideraciones no ajustadas a la previsiones médicas que son aplicables al desarrollo del parto. La sentencia así lo recoge basándose en el Informe Don. Jose Luis Don. Arcadio . (folios 212 y 213 actuaciones). La cesárea no puede configurarse como una alternativa al parto vaginal de libre decisión para la madre, ya que la misma supone un riesgo de intervención quirúrgica invasiva a considerar por los profesionales médicos en toda su extensión y con las variables que concurran. Es el profesional médico el que ha de observar si concurren los presupuestos que determinan la ejecución de una cesarea. En el presente caso, resulta acreditada que el parto vaginal era al inicio el procedente, y que a la vista de la necesidad de aliviar el periodo expulsivo , procedía la ayuda con empleo de forceps , como el método menos traumático dada la situación del feto y dados los criterios establecidos por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Respecto a lo que la parte recurrente considera falta de información de las complicaciones que se iban produciendo hay que decir que las mismas se evidenciaron con ocasión ya del acto de parto mísmo o con inmediata posterioridad al mismo, sin capacidad para poder comunicar no solo su existencia a la paciente sino también los terminos y extensión concreta del mismo. No olvidemos que las previsiones del artículo 2 de la citada Ley 41/2002 , respecto al consentimiento previo e información ha de preverse con carácter general y no en todos los casos en los que una información excesiva puede contrarrestar la finalidad de la misma. No existían sospechas de feto macrosómico ni tampoco de las vueltas de cordón sobre el cuello del feto hasta que se produjo ya el desarrollo del parto sin que las mismas supusieran ya el cambio de estrategia hacia una cesárea por concurrencia de otras circunstancias.

   Por último respecto a la asistencia por profesionales médicos residentes de primer y cuarto año, con supervisión y ejecución del fórceps por un médico adjunto no se revela como relevante en materia de consentimiento informado puesto que no se ha observado que ello motivara infracción alguna de la "lex artis" según la sentencia.

   Se desestima el motivo de casación.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción , procede imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien, en uso de la facultad que a la Sala confiere el número 3 de ese mismo precepto se declara como cantidad máxima a reclamar en concepto de honorarios de los letrados de las partes recurridas, la de 3.000 euros ( máximo de 1.500 euros cada uno), dada la naturaleza del asunto y el criterio reiterado de esta Sala para supuestos similares.

Por lo expuesto, en nombre de Su Majestad el Rey, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,