STS, 23 de Octubre de 1995

PonenteD. ANTONIO MARTIN VALVERDE
Número de Recurso1079/1995
ProcedimientoRecurso de casación. Unificación de doctrina
Fecha de Resolución23 de Octubre de 1995
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veintitrés de Octubre de mil novecientos noventa y cinco.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la UNIFICACION DE DOCTRINA, interpuesto por el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, representado por el Procurador D. José Granados Weil y defendido por el Letrado D. Laureano J. Peláez Albendea, contra la sentencia dictada en recurso de suplicación, por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de las Islas Baleares, de fecha 13 de enero de 1995 (autos nº 826/93), sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS. Es parte recurrida DON Carlos José.ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de las Islas Baleares, ha dictado la sentencia impugnada en recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia dictada el 1 de septiembre de 1994, por el Juzgado de lo Social nº 3 de Palma de Mallorca , entre los litigantes indicados en el encabezamiento, sobre reintegro de gastos médicos.

El relato de hechos probados de la sentencia de instancia, que ha sido mantenido íntegramente en la de suplicación, es el siguiente: "1.- El actor D. Carlos José, nacido en 16 de marzo de 1913, está afiliado a la Seguridad Social con el nº NUM000en el Régimen General desde el día 11-3-81. 2.- Sintiéndose indispuesto en el lugar de su residencia habitual -Puerto Pollensa- acudió el día 26 de octubre de 1992 al médico de cabecera de la zona, pasando directamente a los servicios médico- cardiológicos del Dr. Marcelinoen la Clínica Rotger de Palma de Mallorca por presentar unos episodios de Síncope, en donde se le diagnosticó Bloqueo A-V completo, con prescripción de implantación de marcapasos definitivo, que fue practicada al siguiente día 27- 3.- Que los servicios médico- quirúrgicos de la Clínica Rotger implantó al actor un marcapasos Vitraron, modelo Finesse 205. nº serie 205-0400-570 y electrodo de la misma casa, modelo Slimtine, nº de serie ISP13- 4480 endocavitario poroso 6F, cuyo importe ascendió a la cantidad de 413.400,00 pesetas, que el actor abonó a través de la Cta. de D. Carlos Antonioen Banca Catalana y la Mercantil Vitatron Medical España S.A. en Madrid, suministradora del aparato. 4.- El actor que había reclamado del INSALUD el reintegro de los gastos ocasionados por la adquisición de la prótesis implantada el día 15 de enero de 1993 y denegado por resolución de la Dirección territorial de fecha 21-4-93, formuló la preceptiva Reclamación previa el día 28-5-93 que fue desestimada por resolución de 20-7-93".

En la parte dispositiva de la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de las Islas Baleares recurrida en unificación de doctrina, se estimó en parte el recurso de suplicación formulado por el actor contra la sentencia de instancia revocándose la misma y en su lugar estimó en parte la demanda formulada por el actor condenado a la entidad demandada a abonarle el precio coste que le suponga el marcapasos y electrodos implantado al mismo.

SEGUNDO

La parte recurrente considera contradictorias con la impugnada en el caso la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria de 29 de julio de 1993, sentencia del Tribunal Superior de Justicia de las Islas Baleares de 13 de junio de 1992 y sentencia del Tribunal Supremo de 11 de marzo de 1986.

En la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Cantabria de fecha 29 de julio de 1993, constan los siguientes hechos probados: "1.- La actora Dña. Evade 80 años de edad figura afiliada a la Seguridad Social con el nº NUM001. 2.- Fue diagnosticada de artrosis severa de cadera izquierda, practicándosele autoplastía total, implantándole prótesis total de HANNIS PALANCE sin cementar el Dr. Luis Angelen el Sanatorio Madrazo. 3.- Todos los gastos de la intervención fueron abonados por el Igualatorio Médico Quirúrgico a excepción de los gastos por la prótesis presentando la actora factura por importe de 710.730 ptas. 4.- El 22 de junio de 1992 la actora solicitó reintegro de gastos por importe de 710.730 ptas., correspondiente a la prótesis de cadera que fue desestimada por resolución de la Dirección Provincial del INSALUD de fecha 24-9-92, interpuesta reclamación previa fue denegada por resolución de fecha 8-10-92". En la parte dispositiva de la misma se desestimó el recurso de suplicación interpuesto por la actora contra la sentencia de instancia confirmándose la misma.

Las restantes sentencias contradictorias versan sobre supuestos similares en apariencia al ahora tratado, siendo la parte dispositiva de las mismas desestimatoria de los recursos de suplicación y casación interpuestos por los actores.

TERCERO

El escrito de formalización del presente recurso lleva fecha de 23 de marzo de 1995. En él se alega como motivo de casación al amparo del art. 221 de la Ley de Procedimiento Laboral, contradicción entre las sentencias reseñadas en el antecedente de hecho anterior y la ahora impugnada en el caso. Alega también el recurrente infracción del art. 108 y art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social y art. 18 del Decreto 2766/1967 de 16 de noviembre. Finalmente alega quebranto producido en la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia.

El recurrente ha aportado la preceptiva certificación de las sentencias del Tribunal Superior de Justicia de las Islas Baleares y Cantabria y sentencia del Tribunal Supremo, que considera contradictorias a los efectos de este recurso.

CUARTO

Por Providencia de 4 de abril de 1995, se tuvo por personado e interpuesto en tiempo y forma el presente recurso de casación para la unificación de doctrina. Pasados los autos al Magistrado Ponente, se admitió a trámite el recurso. No habiéndose personado parte recurrida, se trasladaron las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, que dictaminó en el sentido de considerar procedente el recurso.

QUINTO

El día 16 de octubre de 1995, previamente señalado al efecto, tuvieron lugar la votación y fallo de esta resolución.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

La cuestión que se plantea en el presente recurso de casación para unificación de doctrina es si es reembolsable o no el importe de una prótesis quirúrgica fija implantada por servicios sanitarios privados en una situación en la que no se aprecia en la utilización de tales servicios las circunstancias de urgencia vital o de denegación injustificada de asistencia por parte de los servicios sanitarios asignados por la Seguridad Social, previstas en los artículos 102.3 de la Ley general de la Seguridad Social de 1974 (LGSS-74) y 18 del Decreto 2766/1967 de 16 de noviembre de ordenación de las prestaciones y servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Se trata en el caso de la implantación de un marcapasos, y la sentencia recurrida ha considerado reembolsable el importe del mismo no en su integridad sino hasta el coste de esta prótesis para la Seguridad Social.

Se aportan por la entidad recurrente, y se analizan comparativamente en el escrito de formalización del recurso, varias sentencias de contraste sobre la misma cuestión del reembolso de prótesis quirúrgicas fijas, en las que se resuelve en sentido contrario la controversia planteada. Debemos entrar por tanto en el fondo del asunto, sin que sea relevante para el juicio de contradicción, la diferencia en la prótesis quirúrgica implantada, que no es un marcapasos en las sentencias aportadas para comparación sino otros dispositivos de reparación artificial de órganos corporales (prótesis de cadera en un caso, prótesis ligamentosa en otro), diferencia no sustancial habida cuenta que todas las prótesis quirúrgicas fijas tiene el mismo tratamiento normativo a efectos de prestaciones sanitarias.

SEGUNDO

Como informa el Ministerio Fiscal en su informe favorable a la estimación del recurso, la cuestión discutida en este proceso ha sido ya resuelta por la jurisprudencia de la Sala en la sentencia de unificación de doctrina de 10 de abril de 1995 (seguida por otra de 13 de julio pasado dictada en recurso de la misma clase), en sentido coincidente con el de las sentencias de contraste; las sentencias contradictorias que contribuyeron a la configuración del debate procesal en estas sentencias de unificación de doctrina hacían referencia también a las mismas prótesis quirúrgicas fijas: prótesis de cadera y marcapasos. La doctrina sentada en estas sentencias, que se comparte y reitera en la presente resolución, se puede resumir como sigue: a) el suministro de prótesis quirúrgicas fijas a cargo de la Seguridad Social se produce en principio, de acuerdo con el art. 108 LGSS-74, en régimen de prestación directa y no de prestación de reembolso de gastos; y b) sólo se puede reconocer el derecho a esta prestación por vía de reembolso de gastos en los casos de urgencia vital o denegación injustificada de asistencia previstos en los artículos 102.3 LGSS-74 y 18 del D. 2766/1967.

TERCERO

La sentencia de unificación de doctrina estimatoria del recurso debe resolver el debate de suplicación de acuerdo con la doctrina unificada (art. 226.2 LPL). Ello supone en el caso, teniendo en cuenta el signo de la sentencia de instancia, la desestimación del recurso y la confirmación de la sentencia del Juzgado de lo Social.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, contra la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Islas Baleares de fecha 13 de enero de 1995, en el recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia dictada el 1 de septiembre de 1994 por el Juzgado de lo Social nº 3 de Palma de Mallorca, en autos seguidos a instancia de DON Carlos José, contra dicho recurrente, sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS. Casamos y anulamos la sentencia recurrida. Resolviendo el debate de suplicación, desestimamos el recurso de la entidad gestora y confirmamos la sentencia de instancia.

Devuélvanse las actuaciones al Órgano Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Antonio Martín Valverde hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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